Patienten-Haftungsverzicht für eigenes Brillengestell
Formular zur Erfassung der Patientendaten, der Angaben zum eigenen Brillengestell sowie der erforderlichen Einverständniserklärungen für die Bearbeitung.
Patientendaten
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Hinweise zur Erreichbarkeit
Angaben zum eigenen Brillengestell
Art des Gestells
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Please Select
Vollrand
Halbrand
Randlos
Sportbrille
Andere
Marke oder Modell (falls bekannt)
Farbe
*
Please Select
Schwarz
Braun
Silber
Gold
Transparent
Mehrfarbig
Andere
Material
Zustand bei Abgabe
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Bestätigung
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Ich bestätige, dass das Brillengestell mein eigenes Gestell ist.
Einverständnis und Verzicht
Ich bestätige, dass ich die Risiken bei der Verwendung meines eigenen Brillengestells verstanden habe.
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Ja
Ich bin mit der Bearbeitung meines Brillengestells für die gewünschte Dienstleistung einverstanden.
*
Ja
Ich bestätige, dass ich für das bereitgestellte Brillengestell selbst verantwortlich bin.
*
Ja
Ich stimme den Nutzungsbedingungen zu und akzeptiere, dass bei Beschädigung kein Anspruch auf Ersatz besteht.
*
Ja
Unterschrift
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Absenden
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