Sozialhilfe-Erfassungsformular
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Mietwohnung
Mit Familie oder Freunden
Gemeinschaftsunterkunft
Übergangswohnung
Obdachlos/ohne festen Wohnsitz
Sonstiges
Monatliches Haushaltseinkommen
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Unter 500 €
500 € bis 999 €
1.000 € bis 1.499 €
1.500 € bis 1.999 €
2.000 € bis 2.999 €
3.000 € oder mehr
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Teilzeit beschäftigt
Geringfügig beschäftigt
Arbeitsuchend
In Ausbildung oder Studium
Rentner/in
Hausfrau/Hausmann
Nicht erwerbstätig
Sonstiges
Besondere Belastungen und aktueller Unterstützungsbedarf
Bereits genutzte andere Unterstützungsleistungen
Arbeitslosengeld
Wohngeld
Kinderzuschlag
Tafel oder Lebensmittelhilfe
Beratungsstelle
Soforthilfe
Keine
Sonstiges
Bedarf an Unterstützung
Art des Unterstützungsbedarfs
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Finanzielle Unterstützung
Lebensmittelhilfe
Wohnhilfe
Medizinische Unterstützung
Kinderbetreuung
Beratung
Übersetzungshilfe
Sonstige Hilfe
Nähere Angaben zum Unterstützungsbedarf
Dringlichkeit des Bedarfs
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Sofort
Innerhalb von 1 Woche
Innerhalb von 1 Monat
Nicht dringend
Seit wann besteht der Bedarf?
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Ist kurzfristige Hilfe erforderlich?
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Ja
Nein
Unklar
Unterlagen und Nachweise
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Ich bin damit einverstanden, dass die zuständige Stelle mich zur Bearbeitung meiner Anfrage kontaktieren darf
Ich willige ein, dass die angegebenen Daten zur Bearbeitung meiner Anfrage verarbeitet werden
Ich habe die Datenschutzinformation zur Kenntnis genommen
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