Blutuntersuchungs-Buchungsformular
Bitte füllen Sie die Angaben aus, damit Ihr Termin für die Blutuntersuchung organisiert und bestätigt werden kann.
Grundangaben zur Buchung
Vor- und Nachname
*
First Name
Last Name
Geburtsdatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Telefonnummer
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
*
example@example.com
Wohnort oder Postleitzahl
*
Termin- und Testwünsche
Gewünschtes Datum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Gewünschte Uhrzeit
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Gewünschte Art der Blutuntersuchung
*
Please Select
Standard-Blutbild
Vorsorgeuntersuchung
Kontrolltermin
Anderer Termin
Dringlichkeit des Termins
*
Normal
Zeitnah
Dringend
Flexibel
Bevorzugter Standort oder Praxisbereich
Please Select
Innenstadt
Nord
Süd
West
Laborbereich
Andere
Besondere Wünsche oder Hinweise zum Termin
Organisatorische Hinweise und Bestätigung
Anreisehinweise
Barrierefreiheitsbedarf
Stufenloser Zugang
Aufzug erforderlich
Rollstuhlgeeignetes Untersuchungszimmer
Längere Terminzeit einplanen
Assistenzperson begleitet mich
Andere
Gewünschte Kontaktart für Rückfragen
*
Please Select
Telefon
E-Mail
SMS
Keine Kontaktaufnahme erforderlich
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
*
Ich bin mit Rückfragen zur Terminorganisation einverstanden
Bestätigung der Angaben
*
Ich bestätige, dass meine Angaben zur Terminorganisation korrekt sind
Sonstige Hinweise
Termin anfragen
Should be Empty: