Massage-Therapie-Überweisungsformular
Zur Weiterleitung von Massagebehandlungen mit Kontaktdaten, Beschwerden, Behandlungswünschen und Terminangaben. Vollständig auf Deutsch.
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-
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Bevorzugte Kontaktaufnahme
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Therapie- und Symptomangaben
Beschwerden / Grund der Überweisung
*
Betroffene Körperregionen
*
Nacken
Schulter
Rücken
Lendenbereich
Arme
Beine
Gesäß
Kopf
Andere
Schmerzstärke / Belastung
*
Gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr stark
10
1 is Gering, 10 is Sehr stark
Bisherige Behandlungen
Physiotherapie
Massage
Medikamente
Wärmeanwendungen
Krankengymnastik
Osteopathie
Keine
Andere
Gewünschte Behandlungsziele
Schmerzlinderung
Muskelentspannung
Beweglichkeit verbessern
Verspannungen lösen
Stressabbau
Wohlbefinden steigern
Andere
Bekannte Einschränkungen bei Bewegung und zusätzliche Hinweise
Behandlungswünsche und Terminangaben
Gewünschte Behandlungsart / Schwerpunkte
*
Ganzkörpermassage
Teilmassage
Nacken- und Schulterbehandlung
Rückenbehandlung
Lymphdrainage
Faszienbehandlung
Entspannungsmassage
Andere
Bevorzugte Wochentage
Montag
Dienstag
Mittwoch
Donnerstag
Freitag
Samstag
Sonntag
Bevorzugte Uhrzeiten
Morgens
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Flexibel
Gewünschte Häufigkeit
Einmalig
Wöchentlich
14-tägig
Monatlich
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