Diskriminierungsbeschwerdeformular
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Telefon
Beides
Beziehung zur betroffenen Person
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Ich bin selbst betroffen
Angehörige*r
Freund*in
Kolleg*in
Rechtsvertretung
Sonstiges
Angaben zum Vorfall
Datum des Vorfalls
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-
Day
Year
Date
Ort des Vorfalls
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Art des Vorfalls
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Beleidigung
Benachteiligung
Verweigerung einer Leistung
Belästigung
Anweisung
Sonstiges
Betroffene Lebenssphäre
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Arbeit
Wohnen
Bildung
Gesundheit
Dienstleistung
Öffentlicher Raum
Online
Sonstiges
Beteiligte Person oder Stelle
Wiederholtes Auftreten
Einmalig
Mehrfach vorgekommen
Dauerhaft
Unklar
Beschreibung des Vorfalls
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Betroffene Merkmale und Auswirkungen
Auf welche Merkmale oder Gründe bezog sich die Diskriminierung?
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Geschlecht
Geschlechtsidentität
sexuelle Orientierung
Behinderung
Alter
ethnische Herkunft oder Hautfarbe
Religion oder Weltanschauung
Sprache
Familien- oder Elternstatus
Gesundheitszustand
Soziale Herkunft
Aussehen
Andere
Welche unmittelbaren Auswirkungen hatte der Vorfall auf Sie?
*
Welche Unterstützung wünschen Sie sich?
Beratung
Vermittlung
Schlichtung
Schutzmaßnahmen
Barrierefreie Kommunikation
Psychosoziale Unterstützung
Rechtliche Information
Andere
Wurde der Vorfall bereits einer anderen Stelle gemeldet?
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Nein
Ja, intern innerhalb der Organisation
Ja, bei einer externen Stelle
Weiß ich noch nicht
Falls ja: Bei welcher Stelle und mit welchem Ergebnis?
Belege und Einreichung
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Persönliches Gespräch
Andere
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