Erste-Hilfe-Vorfallformular
Vollständig lokalisierte Vorlage zur Erfassung und internen Dokumentation von Erste-Hilfe-Vorfällen im deutschen Kontext.
Vorfallangaben
Datum des Vorfalls
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
*
Bereich/Abteilung
Please Select
Produktion
Büro
Lager
Werkstatt
Verwaltung
Außendienst
Sonstiges
Art des Vorfalls
*
Please Select
Sturz
Schnittverletzung
Verbrennung
Prellung
Schwindel
Sonstiges
Kurze Beschreibung des Vorfalls
*
Unmittelbare Gefahrenquelle/Ursache
Wurde der Vorfall beobachtet?
*
Ja
Nein
Kurze Angabe zur Beobachtung
Betroffene Person
Name der betroffenen Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Funktion/Position
Kontaktdaten für Rückfragen
Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Beschäftigtenstatus oder Zugehörigkeit
*
Please Select
Beschäftigte
Besuchende
Externe Person
Andere
War die Person ansprechbar?
*
Ja
Nein
Sichtbare Verletzung oder Beschwerde
Erste Hilfe und Sofortmaßnahmen
Art der geleisteten Erste Hilfe
*
Wundversorgung
Kühlen
Druckverband
Stabile Seitenlage
Herz-Lungen-Wiederbelebung
Schmerzreduktion
Andere
Zeitpunkt der Erstversorgung
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Durch wen wurde die Erste Hilfe geleistet?
*
Wurde medizinische Hilfe angefordert?
*
Ja
Nein
Welche Hilfe wurde angefordert?
Rettungsdienst
Ärztliche Hilfe
Notruf
Andere
Wurden weitere Maßnahmen ergriffen?
War ein Transport erforderlich?
*
Ja
Nein
Ziel oder Übergabeort
Zeugen und Meldung
Namen von Zeugen
Kontaktdaten von Zeugen
Zuständige Ansprechperson informiert?
*
Ja
Nein
Name der informierten Ansprechperson
Zeitpunkt der Meldung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
An wen wurde der Vorfall zusätzlich gemeldet?
Besondere Hinweise oder Aussagen von Zeugen
Folgemaßnahmen und Abschluss
Empfohlene Folgemaßnahmen
Ist eine Nachkontrolle erforderlich?
*
Ja
Nein
Datum der Nachkontrolle
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Zuständigkeit für weitere Schritte
Abschließende Bemerkungen
Name der ausfüllenden Person
*
Funktion der ausfüllenden Person
Datum der Erstellung
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Unterschrift oder Bestätigung der ausfüllenden Person
*
Formular absenden
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