Telemedizin-Patientenaufnahmeformular
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Kurze Beschreibung der Beschwerden oder des Anliegens
Gesundheitsangaben
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Arzneimittelallergien
Nahrungsmittelallergien
Pollen-/Umweltallergien
Latexallergie
Sonstige
Bestehende Erkrankungen
Keine bekannt
Asthma
Diabetes
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Schilddrüsenerkrankung
Chronische Schmerzen
Psychische Belastung
Sonstige
Aktuell eingenommene Arzneimittel
Keine
Schmerzmittel
Blutdruckmedikamente
Diabetesmedikamente
Psychopharmaka
Hormonpräparate
Nahrungsergänzungsmittel
Sonstige
Bisherige Behandlung wegen des aktuellen Anliegens
*
Nein
Ja, hausärztlich
Ja, fachärztlich
Ja, Notfallbehandlung
Ja, Selbstbehandlung
Sonstige
Unterlagen bereits vorhanden
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Ja, Befunde
Ja, Arztbriefe
Ja, Laborwerte
Ja, Bilder/Scans
Nein
Teilweise
Ergänzende Hinweise
Einwilligungen und Hinweise
Bestätigungen
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Richtigkeit der Angaben
Einverständnis zur digitalen Kontaktaufnahme
Einverständnis zur telemedizinischen Behandlung
Kenntnisnahme der Datenschutzhinweise
Bevorzugte Kontaktmethode
E-Mail
Telefon
SMS
Andere
Hinweis zur digitalen Kontaktaufnahme
Hinweis zur telemedizinischen Behandlung
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