Patienten-Belangeinventar-Formular
Erfasse persönliche Gegenstände eines Patienten bei Aufnahme, Verlegung oder Entlassung in deutscher Sprache.
Patientenangaben
Name des Patienten
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Station oder Zimmer
*
Aufnahmedatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Ansprechperson für Rückfragen
Inventar der persönlichen Gegenstände
Inventarliste persönlicher Gegenstände
*
Gesamtanzahl der erfassten Gegenstände
Zusätzliche Angaben zu Gegenständen
Besondere Kategorien vorhanden
Wertsachen
Medizinische Hilfsmittel
Kleinteile
Elektronische Geräte
Sonstiges
Inventar vollständig geprüft
*
Ja
Nein
Teilweise
Bestätigung der Inventarerfassung
*
Aufbewahrung und Ãœbergabe
Aufbewahrungsort
*
Ãœbergeben von
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Empfangen von
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Datum und Uhrzeit der Ãœbergabe
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Status der Gegenstände
*
Please Select
Zurückgegeben
Ãœbergeben
Weiterhin in Aufbewahrung
Besondere Hinweise und Bestätigung
Besondere Hinweise zu zerbrechlichen, beschädigten, fehlenden oder wertvollen Gegenständen
Besondere Lagerungs- oder Aufbewahrungsbeschränkungen
Bestätigung der Vollständigkeit und Richtigkeit des Inventars
*
1
Ich bestätige, dass das Inventar nach bestem Wissen vollständig und richtig ist.
Unterschrift Patient/in oder Vertreter/in
*
Unterschrift Mitarbeitende/r
*
Formular absenden
Formular absenden
Should be Empty: