Kindergesundheits-Formular
Zur Einschätzung des Gesundheitszustands eines Kindes im deutschen Kontext. Bitte alle Angaben nur auf Deutsch machen.
Kindbezogene Angaben
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Geschlecht
Please Select
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Aktuelle Größe (cm)
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Aktuelles Gewicht (kg)
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Anschrift oder Wohnort
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albanien
Algerien
Amerikanisch Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua und Barbuda
Argentinien
Armenien
Aruba
Australien
Österreich
Aserbaidschan
Bahamas
Bahrain
Bangladesch
Barbados
Weißrussland
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivien
Bosnien und Herzegovina
Botswana
Brasilien
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Kambodscha
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kaimaninseln
Zentral Afrikanische Republik
Tschad
Chile
China
Christmas Island
Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
Komoren
Kongo
Cook-Inseln
Costa Rica
Elfenbeinküste
Kroatien
Kuba
Curaçao
Zypern
Tschechische Republik
Demokratische Republik Kongo
Dänemark
Dschibuti
Dominica
Dominikanische Republik
Ecuador
Ägypten
El Salvador
Äquatorialguinea
Eritrea
Estland
Äthiopien
Falklandinseln
Färöer Inseln
Fidschi
Finnland
Frankreich
Französisch Polynesien
Gabon
Gambia
Georgien
Deutschland
Ghana
Gibraltar
Griechenland
Grönland
Granada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Ungarn
Island
Indien
Indonesien
Iran
Irak
Irland
Israel
Italien
Jamaika
Japan
Jersey
Jordanisch
Kasachstan
Kenia
Kiribati
Nordkorea
Südkorea
Kosovo
Kuweit
Kirgisistan
Laos
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Libanon
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Liberia
Libyen
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Litauen
Luxemburg
Macau
Nordmadzedonien
Madagaskar
Malawi
Malaysia
Malediven
Mali
Malta
Marshall-Inseln
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moldawien
Monaco
Mongolei
Montenegro
Montserrat
Marokko
Mosambik
Myanmar
Berg-Karabach
Namibia
Nauru
Nepal
Niederlande
Niederländische Antillen
Neukaledonien
Neuseeland
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolkinsel
Türkische Republik Nordzypern
Nördliche Marianen
Norwegen
Oman
Pakistan
Palau
Palästina
Panama
Papua-Neuguinea
Paraguay
Peru
Philippinen
Pitcairn-Inseln
Polen
Portugal
Puerto Rico
Katar
Republik Kongo
Rumänien
Russland
Ruanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
Singapur
Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
Südsudan
Spanien
Sri Lanka
Sudan
Surinam
Svalbard
eSwatini
Schweden
Schweiz
Syrien
Taiwan
Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
Uganda
Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Gesundheitszustand und Symptome
Allgemeines Befinden
*
Gut
Eingeschränkt
Schlecht
Weiß nicht
Aktuelle Beschwerden
Fieber
*
Ja
Nein
Husten
*
Ja
Nein
Schnupfen
*
Ja
Nein
Halsschmerzen
*
Ja
Nein
Bauchschmerzen
*
Ja
Nein
Ãœbelkeit oder Erbrechen
*
Ja
Nein
Durchfall
*
Ja
Nein
Hautausschlag
*
Ja
Nein
Zusätzliche Symptome und weitere Angaben
Vorerkrankungen und medizinische Hinweise
Bekannte Vorerkrankungen
Asthma
Diabetes
Neurodermitis
Epilepsie
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Andere
Allergien
Pollen
Hausstaub
Tierhaare
Nahrungsmittel
Medikamente
Insektenstiche
Keine bekannt
Andere
Unverträglichkeiten
Laktose
Fruktose
Gluten
Medikamente
Nahrungsmittel
Keine bekannt
Andere
Regelmäßige Medikamente
Letzte ärztliche Untersuchung
Please Select
In den letzten 3 Monaten
In den letzten 6 Monaten
In den letzten 12 Monaten
Vor mehr als 12 Monaten
Weiß ich nicht
Impfschutz und besondere medizinische Hinweise
Lebensgewohnheiten und Alltag
Schlafverhalten
*
Unauffällig
Unregelmäßig
Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Zu kurz
Zu lang
Andere
Essverhalten
*
Unauffällig
Wählerisch
Appetit vermindert
Appetit gesteigert
Unregelmäßig
Andere
Körperliche Aktivität
*
Ausreichend
Eher wenig
Sehr aktiv
Täglich organisiert
Keine Angabe
Andere
Trinkverhalten
*
Unauffällig
Trinkt zu wenig
Trinkt viel
Nur bestimmte Getränke
Schwankt stark
Andere
Bildschirmzeit
*
Unter 1 Stunde
1–2 Stunden
2–3 Stunden
Mehr als 3 Stunden
Stark schwankend
Andere
Kita- oder Schulbesuch
*
Kita
Kindergarten
Grundschule
Weiterführende Schule
Derzeit nicht
Andere
Besondere Belastungen im Alltag
Beobachtungen der Sorgeberechtigten
Seit wann bestehen die Beschwerden?
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Was verbessert oder verschlechtert den Zustand?
Ruhe hilft
Ausruhen verschlechtert es
Essen/Trinken hilft
Essen/Trinken verschlechtert es
Bewegung hilft
Bewegung verschlechtert es
Medikamente helfen
Medikamente verschlechtern es
Wärme hilft
Kälte hilft
Sonstiges
Gab es einen Arztbesuch?
Ja
Nein
Geplant
Wurden Hausmittel gegeben?
Ja
Nein
Freie Notizen für zusätzliche Beobachtungen
Einwilligung und Rückmeldung
Einwilligung zur Nutzung der Angaben für die Gesundheitsbeurteilung
*
Ja, ich bin einverstanden
Gewünschte Rückmeldung
*
Rückruf
Schriftliche Rückmeldung
Bevorzugte Uhrzeit für die Kontaktaufnahme
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bestätigung der Angaben
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Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind
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