Kindergesundheits-Formular
Zur Einschätzung des Gesundheitszustands eines Kindes im deutschen Kontext. Bitte alle Angaben nur auf Deutsch machen.
Kindbezogene Angaben
Vorname
*
Nachname
*
Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
Please Select
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Aktuelle Größe (cm)
*
Aktuelles Gewicht (kg)
*
Anschrift oder Wohnort
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
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Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
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Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Gesundheitszustand und Symptome
Allgemeines Befinden
*
Gut
Eingeschränkt
Schlecht
Weiß nicht
Aktuelle Beschwerden
Fieber
*
Ja
Nein
Husten
*
Ja
Nein
Schnupfen
*
Ja
Nein
Halsschmerzen
*
Ja
Nein
Bauchschmerzen
*
Ja
Nein
Übelkeit oder Erbrechen
*
Ja
Nein
Durchfall
*
Ja
Nein
Hautausschlag
*
Ja
Nein
Zusätzliche Symptome und weitere Angaben
Vorerkrankungen und medizinische Hinweise
Bekannte Vorerkrankungen
Asthma
Diabetes
Neurodermitis
Epilepsie
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Andere
Allergien
Pollen
Hausstaub
Tierhaare
Nahrungsmittel
Medikamente
Insektenstiche
Keine bekannt
Andere
Unverträglichkeiten
Laktose
Fruktose
Gluten
Medikamente
Nahrungsmittel
Keine bekannt
Andere
Regelmäßige Medikamente
Letzte ärztliche Untersuchung
Please Select
In den letzten 3 Monaten
In den letzten 6 Monaten
In den letzten 12 Monaten
Vor mehr als 12 Monaten
Weiß ich nicht
Impfschutz und besondere medizinische Hinweise
Lebensgewohnheiten und Alltag
Schlafverhalten
*
Unauffällig
Unregelmäßig
Einschlafprobleme
Durchschlafprobleme
Zu kurz
Zu lang
Andere
Essverhalten
*
Unauffällig
Wählerisch
Appetit vermindert
Appetit gesteigert
Unregelmäßig
Andere
Körperliche Aktivität
*
Ausreichend
Eher wenig
Sehr aktiv
Täglich organisiert
Keine Angabe
Andere
Trinkverhalten
*
Unauffällig
Trinkt zu wenig
Trinkt viel
Nur bestimmte Getränke
Schwankt stark
Andere
Bildschirmzeit
*
Unter 1 Stunde
1–2 Stunden
2–3 Stunden
Mehr als 3 Stunden
Stark schwankend
Andere
Kita- oder Schulbesuch
*
Kita
Kindergarten
Grundschule
Weiterführende Schule
Derzeit nicht
Andere
Besondere Belastungen im Alltag
Beobachtungen der Sorgeberechtigten
Seit wann bestehen die Beschwerden?
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Was verbessert oder verschlechtert den Zustand?
Ruhe hilft
Ausruhen verschlechtert es
Essen/Trinken hilft
Essen/Trinken verschlechtert es
Bewegung hilft
Bewegung verschlechtert es
Medikamente helfen
Medikamente verschlechtern es
Wärme hilft
Kälte hilft
Sonstiges
Gab es einen Arztbesuch?
Ja
Nein
Geplant
Wurden Hausmittel gegeben?
Ja
Nein
Freie Notizen für zusätzliche Beobachtungen
Einwilligung und Rückmeldung
Einwilligung zur Nutzung der Angaben für die Gesundheitsbeurteilung
*
Ja, ich bin einverstanden
Gewünschte Rückmeldung
*
Rückruf
Schriftliche Rückmeldung
Bevorzugte Uhrzeit für die Kontaktaufnahme
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bestätigung der Angaben
*
Ich bestätige, dass die Angaben nach bestem Wissen vollständig und richtig sind
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