Gabelstapler-Kollisionsmeldeformular
Melde und dokumentiere einen Zusammenstoß mit einem Gabelstapler vollständig auf Deutsch.
Angaben zum Vorfall
Datum und Uhrzeit des Zusammenstoßes
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort / Bereich im Betrieb
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Genaue Beschreibung des Vorfalls
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Art des Ereignisses
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Please Select
Kollision mit Person
Kollision mit Objekt
Kollision mit Regal
Beinaheunfall
Sonstiges
Betroffene Arbeitsumgebung
Lagerbereich
Verladezone
Produktionsbereich
Außenbereich
Gasse/Fahrweg
Sonstiges
Wurde der Vorfall bereits gemeldet?
*
Ja
Nein
Beteiligte und Zeugen
Name der meldenden Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Funktion oder Abteilung
*
Beteiligte Person(en)
Zeugen und Kontaktdaten
Fahrzeug- und Schadensangaben
Fahrzeug-/Gerätekennzeichnung
*
Sichtbare Schäden am Fahrzeug oder Gerät
*
Betroffene Bereiche oder Objekte
*
Fahrzeug/Gerät
Regal
Ware/Material
Gebäude
Sonstiges Objekt
Andere
Verletzungen oder Gefährdungen
Keine
Person verletzt
Beinaheunfall
Gefährdung von Personen
Gefährdung von Sachwerten
Andere
Einschätzung der Schadensschwere
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Gering
Mäßig
Erheblich
Kritisch
Unbekannt
Ursache und Sofortmaßnahmen
Vermutete Ursache
*
Please Select
Unachtsamkeit
Sichtbehinderung
Betriebsstörung
Schlechte Beleuchtung
Rutschiger Untergrund
Enger Verkehrsbereich
Technischer Defekt
Sonstiges
Relevante Umgebungsfaktoren
Nässe/Regen
Eis/Schnee
Dunkelheit
Staub
Lärm
Hindernisse im Bereich
Keine besonderen Faktoren
Sonstiges
Bereich gesichert?
*
Ja
Nein
Teilweise
Durchgeführte Sofortmaßnahmen
*
Angeforderte Unterstützung
Erste Hilfe
Medizinische Hilfe
Technische Prüfung
Instandhaltung informiert
Vorgesetzte Stelle informiert
Sonstiges
Betrieb beeinträchtigt?
*
Ja
Nein
Teilweise
Nachverfolgung und Freigabe
Vorgeschlagene Folgemaßnahmen
*
Unterweisung
Technische Prüfung
Bereich absichern
Betriebsablauf anpassen
Sonstiges
Verantwortliche Person für die Bearbeitung
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Frist für Rückmeldung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Status der Prüfung
*
Please Select
Offen
In Bearbeitung
Abgeschlossen
Zurückgestellt
Zusätzliche Hinweise und Bestätigung der Meldung
Meldung senden
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