Persönliche Schutzausrüstung-Bestätigungsformular
Bestätigen Sie den Erhalt, die Unterweisung und die sichere Nutzung Ihrer persönlichen Schutzausrüstung. Bitte füllen Sie alle Pflichtfelder vollständig auf Deutsch aus.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
Abteilung
*
Please Select
Produktion
Logistik
Verwaltung
Technik
Qualitätssicherung
Vertrieb
Andere
Funktion oder Tätigkeitsbereich
*
Please Select
Fachkraft
Teamleitung
Schichtleitung
Montage
Wartung
Lager
Büro
Andere
Standort oder Arbeitsbereich
*
Please Select
Werk 1
Werk 2
Lager
Büro
Außendienst
Baustelle
Andere
Datum der Bestätigung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
Datum
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Name der vorgesetzten Person
Ausstattung und Bestätigung
Persönliche Schutzausrüstung
*
Schutzhelm
Schutzbrille
Gehörschutz
Schutzhandschuhe
Warnweste
Sicherheitsschuhe
Atemschutz
Andere
Empfangsbestätigung
*
Ja
Nein
Zustand der Ausrüstung beim Erhalt
*
Please Select
Einwandfrei
Leichte Gebrauchsspuren
Beschädigt
Unvollständig
Nicht geprüft
Passform oder Größe
Unterweisung erhalten
*
Ja
Nein
Verwendungsdauer oder Einsatzbereich
Verpflichtung und Rückmeldung
Bestätigung zur ordnungsgemäßen Verwendung
Pflege- und Aufbewahrungshinweise verstanden
*
Ja, verstanden
Beschädigte oder fehlende Ausrüstung
Ersatzbedarf erforderlich?
*
Ja
Nein
Fragen oder Hinweise
Abschließende Bestätigung vor dem Absenden
*
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben und die Einhaltung der betrieblichen Vorgaben
Absenden
Should be Empty: