• Überweisung für klinische Studien Form

    Dieses Formular dient zur strukturierten Erfassung einer Überweisung für klinische Studien im deutschen Kontext. Bitte füllen Sie die Angaben vollständig aus, damit eine passende Weiterleitung und Rückmeldung erfolgen kann.

  • Angaben zur überweisenden Stelle

  • Format: (000) 000-0000.

  • Angaben zur empfohlenen Person

  • Geburtsdatum
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Medizinische Eignung und Studiensuche

  • Bisherige Teilnahme an klinischen Studien
  • Bevorzugte Studienart oder Fachgebiet

  • Verfügbarkeit und organisatorische Angaben

  • Bevorzugte Kontaktzeiten
  • Bereitschaft zu Anfahrt oder Standortwechsel*
  • Bevorzugte Art der Teilnahme*

  • Einwilligung und Rückmeldung

  • Zustimmung zur Weiterleitung der Angaben an geeignete Studienstellen*
  • Einverständnis zur Kontaktaufnahme*
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