Einwilligungsformular für medizinisches Cannabis
Dieses Formular dient dazu, medizinische Angaben, Aufklärung und Zustimmung für eine Anfrage zu medizinischem Cannabis in Deutschland strukturiert zu erfassen.
Angaben zur Person
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Format: (000) 000-0000.
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Medizinische Angaben
Anlass der Anfrage
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Please Select
Schmerztherapie
Schlafstörungen
Appetitlosigkeit
Spastik
Übelkeit
Angst/Unruhe
Andere
Bisherige medizinische Vorgeschichte
Aktuelle Beschwerden
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Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
Aktuelle Medikamente
Frühere Erfahrungen mit medizinischem Cannabis oder ähnlichen Produkten
*
Ja
Nein
Aufklärung und Einwilligung
Bestätigungen
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Informationen verstanden
Offene Fragen geklärt
Wirkung und mögliche Nebenwirkungen erläutert
Eigenständige Entscheidung getroffen
Einwilligung zur Behandlung mit medizinischem Cannabis erteilt
Hinweis zur verantwortungsvollen Anwendung zur Kenntnis genommen
Zustimmung zur internen Dokumentation erteilt
Zustimmung zur Kontaktaufnahme im Zusammenhang mit der Anfrage erteilt
Zusätzliche Hinweise oder Fragen
Abschluss
Datum der Zustimmung
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Ort der Bestätigung
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Unterschrift
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