Formular für Seh- und Hörscreening
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British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Grund des Screenings
*
Vorsorgeuntersuchung
Beschwerden
Überweisung durch Arzt/Ärztin
Sonstiges
Welche Sehprobleme haben Sie aktuell?
Verschwommenes Sehen
Doppeltsehen
Lichtempfindlichkeit
Keine
Andere
Haben Sie Hörprobleme?
*
Nein
Ja, auf einem Ohr
Ja, auf beiden Ohren
Weiß nicht
Tragen Sie eine Brille oder Kontaktlinsen?
Nein
Ja, Brille
Ja, Kontaktlinsen
Nutzen Sie ein Hörgerät?
Nein
Ja, auf einem Ohr
Ja, auf beiden Ohren
Bestehen bekannte Vorerkrankungen (z. B. Diabetes, Bluthochdruck)?
Gibt es in Ihrer Familie bekannte Seh- oder Hörprobleme?
Nein
Ja, Sehprobleme
Ja, Hörprobleme
Beides
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