• Fernüberwachungsformular für Patienten

    Bitte geben Sie die Angaben zu Ihrer Fernbetreuung, Ihren Messwerten, Beschwerden und Gerätenutzung vollständig und auf Deutsch ein.

  • Patienten- und Kontaktangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Geschlecht*
  • Format: (000) 000-0000.

  • Gesundheitszustand und Betreuungssituation

  • Relevante Beschwerden oder Symptome
  • Beginn der aktuellen Beschwerden
     - -

  • Messwerte und Beobachtungen

  • Zeitpunkt der Messung*
     - -

  • Geräte und Nutzung

  • Verwendete Überwachungsgeräte*
  • Geräteverbindung funktioniert*
  • Technische Probleme vorhanden*
  • Hilfebedarf bei der Nutzung*

  • Rückmeldung und Folgekontakt

  • Gewünschte Rückmeldeart*
  • Gewünschter Folgekontakt
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