Ärztliche Stellungnahme Formular
Bitte geben Sie die medizinischen Angaben vollständig an, damit eine strukturierte ärztliche Einschätzung erstellt werden kann.
Allgemeine Angaben zur Einschätzung
Name der anfragenden Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Name der betroffenen Person
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum der betroffenen Person
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Kontaktdaten für Rückfragen
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Aktuelles Datum der Anfrage
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Gewünschtes Datum der Stellungnahme
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Grund der Anfrage
*
Medizinische Angaben
Beschwerden oder Fragestellung
*
Beginn der Beschwerden
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Dauer der Beschwerden
Bisherige Diagnose oder Verdachtsdiagnose
Bekannte Vorerkrankungen
Keine bekannt
Diabetes mellitus
Bluthochdruck
Asthma/COPD
Herzerkrankung
Erkrankungen des Bewegungsapparats
Psychische Erkrankung
Neurologische Erkrankung
Andere
Aktuelle Medikamente
Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
Schweregrad der Beschwerden
Leicht
Mäßig
Stark
Sehr stark
Befund und ärztliche Einschätzung
Einschätzung des aktuellen Gesundheitszustands
*
Unauffällig
Leicht beeinträchtigt
Mäßig beeinträchtigt
Deutlich beeinträchtigt
Wechselhaft
Nicht sicher beurteilbar
Relevante Beobachtungen oder Befunde
*
Mögliche Auswirkungen auf Alltag oder Arbeitsfähigkeit
Keine wesentliche Einschränkung
Eingeschränkte Belastbarkeit
Erhöhte Pausenbedürftigkeit
Eingeschränkte Konzentration
Körperliche Schonung empfohlen
Arbeitsunfähigkeit nicht sicher beurteilbar
Sonstiges
Empfohlene weitere Abklärung
Please Select
Keine weitere Abklärung erforderlich
Laboruntersuchung
Bildgebende Diagnostik
Fachärztliche Vorstellung
Physiotherapeutische Abklärung
Psychologische Abklärung
Verlaufsbeobachtung
Sonstiges
Empfohlene Maßnahmen oder Behandlungshinweise
Verlaufskontrolle empfohlen
*
Ja
Nein
Nach Bedarf
Übermittlung und Rückmeldung
Übermittlungsart
*
E-Mail
Download
Postalisch
Persönlich
Andere
Bevorzugte Rückrufzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Bevorzugte Rückmeldeart
Telefonisch
Per E-Mail
Schriftlich
Keine Rückmeldung gewünscht
Andere
Zusätzliche Hinweise und besondere Wünsche
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