Einwilligungsformular für professionelle Zahnreinigung
Bitte füllen Sie dieses Formular sorgfältig aus, um Ihre Einwilligung zur professionellen Zahnreinigung zu dokumentieren und uns wichtige Informationen für eine sichere Behandlung bereitzustellen.
Vorname und Nachname
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Vorname
Nachname
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Datum
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E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Haben Sie bekannte Allergien?
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Ja
Nein
Falls ja, bitte geben Sie Ihre Allergien an
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein?
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Ja
Nein
Falls ja, bitte nennen Sie die Medikamente
Haben Sie akute Beschwerden im Mundraum?
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Ja
Nein
Was ist der Grund für die Zahnreinigung?
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Please Select
Vorsorge
Entfernung von Zahnstein
Ästhetik
Empfehlung durch Zahnarzt
Andere
Hiermit bestätige ich, dass ich über die Durchführung, Risiken und mögliche Nebenwirkungen der professionellen Zahnreinigung aufgeklärt wurde und in die Behandlung einwillige.
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Ich stimme zu
Datum der Einwilligung
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Datum
Unterschrift des Patienten
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