• Formular für den ersten medizinischen Kontakt

    Bitte geben Sie die wichtigsten Angaben für den ersten medizinischen Kontakt an. Alle Angaben sollen die Bearbeitung und Terminabstimmung erleichtern.

  • Patienten- und Kontaktdaten

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Anlass des Erstkontakts und Beschwerden

  • Seit wann bestehen die Beschwerden?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Dringlichkeit / Stärke der Beschwerden*
  • Neu aufgetreten oder wiederkehrend?*

  • Medizinische Vorgeschichte und Verträglichkeiten

  • Bekannte Erkrankungen
  • Aktuell eingenommene Medikamente
  • Bestehen Allergien oder Unverträglichkeiten?*
  • Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung oder unter laufender Betreuung?*

  • Organisatorische Angaben und Einwilligungen

  • Bevorzugte Kontaktwege für Terminabsprachen*
  • Bevorzugte Zeiten für Terminangebote*
  • Einverständnis zur Kontaktaufnahme für Termin- oder Rückfragen*
  • Format: (000) 000-0000.
  • Should be Empty:
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