Palliativpflege-Bedarfsformular
Deutschsprachige Bedarfsaufnahme für die palliative Versorgung mit Angaben zu Beschwerden, Unterstützung, Umfeld und Wünschen.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
*
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Geschlecht
*
Please Select
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Aktuelle Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Wohnort
*
Straße und Hausnummer
*
Straße und Hausnummer
Straße und Hausnummer (zweite Zeile)
Ort
Bundesland
PLZ
Please Select
Afghanistan
Albania
Algeria
American Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua and Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
The Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belarus
Belgium
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Honduras
Hong Kong
Hungary
Iceland
India
Indonesia
Iran
Iraq
Ireland
Israel
Italy
Jamaica
Japan
Jersey
Jordan
Kazakhstan
Kenya
Kiribati
North Korea
South Korea
Kosovo
Kuwait
Kyrgyzstan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesotho
Liberia
Libya
Liechtenstein
Lithuania
Luxembourg
Macau
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
Malta
Marshall Islands
Martinique
Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
Mozambique
Myanmar
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Norfolk Island
Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
Oman
Pakistan
Palau
Palestine
Panama
Papua New Guinea
Paraguay
Peru
Philippines
Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republic of the Congo
Romania
Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leone
Singapore
Slovakia
Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
South Africa
South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Bevorzugte Kontaktzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Gesundheitliche und pflegerische Situation
Hauptdiagnose oder Anlass der Aufnahme
*
Aktuelle Beschwerden oder Belastungen
*
Mobilitätseinschränkungen
*
Please Select
Keine
Leicht eingeschränkt
Deutlich eingeschränkt
Bettruhe
Rollstuhlgebunden
Sonstiges
Hilfebedarf im Alltag
*
Körperpflege
Ankleiden
Essen und Trinken
Toilettengang
Mobilität/Transfer
Medikamenteneinnahme
Sonstiges
Vorhandene pflegerische Unterstützung
*
Please Select
Keine
Angehörige
Ambulanter Pflegedienst
Stationäre Pflege
Hospizdienst
Sonstiges
Schmerzintensität
*
Kein Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Stärkster vorstellbarer Schmerz
10
1 is Kein Schmerz, 10 is Stärkster vorstellbarer Schmerz
Weitere relevante Symptome
Atemnot
Ãœbelkeit
Erbrechen
Appetitlosigkeit
Schwäche
Unruhe/Angst
Schlafstörungen
Verstopfung
Sonstiges
Bisherige Behandlungsziele
Gewünschte Schwerpunkte der Betreuung
Versorgung, Umfeld und Wünsche
Angehörige oder Bezugspersonen
Gesetzliche Betreuung oder bevollmächtigte Ansprechperson
Bevorzugte Kommunikationssprache
*
Please Select
Deutsch
Englisch
Türkisch
Arabisch
Russisch
Polnisch
Französisch
Italienisch
Andere
Gewünschte Besuchs- oder Betreuungszeiten
Morgens
Vormittags
Nachmittags
Abends
Nachts
Nach Absprache
Hilfsmittelbedarf
Rollstuhl
Rollator
Pflegebett
Patientenlifter
Toilettenstuhl
Duschstuhl
Sauerstoffgerät
Inkontinenzmaterial
Sonstiges
Ernährungsbesonderheiten
Normalkost
Vegetarisch
Vegan
Pürierte Kost
Weiche Kost
Kleine Portionen
Schluckbeschwerden
Allergien
Kulturelle oder religiöse Vorgaben
Sonstiges
Wohnsituation
*
Alleinlebend
Mit Partner/in
Mit Familie
Betreutes Wohnen
Pflegeeinrichtung
Hospiz
Sonstige
Gewünschte Unterstützung im Alltag sowie zusätzliche Hinweise oder besondere Wünsche für die Betreuung
Einwilligung und Abschluss
Zustimmung zur Kontaktaufnahme und Verarbeitung der angegebenen Formulardaten
*
Ich stimme der Kontaktaufnahme zu
Ich stimme der Verarbeitung meiner Angaben im Rahmen der angefragten Betreuung zu
Bestätigung der Angaben
*
Ich bestätige, dass die gemachten Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind
Wunschtermin für die Rückmeldung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Absenden
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