Gesundheitsversicherung-Schadensformular
Bitte reichen Sie hier Ihren Gesundheitsversicherungsfall mit den erforderlichen Angaben und Belegen ein, damit die Bearbeitung erfolgen kann.
Angaben zur versicherten Person
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Versicherungs- und Leistungsangaben
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Tarif oder Vertragsart
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Basis
Komfort
Premium
Stationär
Ambulant
Zahnzusatz
Andere
Art der Leistung oder Behandlung
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Arztbesuch
Ambulante Behandlung
Stationäre Behandlung
Zahnbehandlung
Physiotherapie
Medikamente
Diagnostik
Andere
Behandlungsdatum oder Zeitraum
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Monat
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Tag
Jahr
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Datum
Ort der Behandlung
Name der behandelnden Einrichtung
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Art der Meldung
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Erstmeldung
Folgemeldung
Angaben zum Schaden und zur Behandlung
Ausführliche Beschreibung des Vorfalls oder der Behandlung
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Datum des Schadens
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Beschwerden oder Diagnosegrund
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Liegt ein Unfall vor?
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Ja
Nein
Erfolgte eine stationäre Behandlung?
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Ja
Nein
Wurden bereits Unterlagen eingereicht?
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Ja
Nein
Sind weitere Erstattungsstellen beteiligt?
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Ja
Nein
Belege und ergänzende Angaben
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Bestätigung, dass die Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind
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Zusätzliche Hinweise
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