Spieler-Anamnesebogen
Bitte fülle die medizinische Vorgeschichte aus, damit die Belastbarkeit und mögliche gesundheitliche Hinweise für den Spieler besser eingeschätzt werden können.
Allgemeine Angaben
Vollständiger Name
*
First Name
Last Name
Geburtsdatum
*
 -
Month
 -
Day
Year
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Date
Geschlecht
*
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Kontaktdaten
*
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Format: (000) 000-0000.
Aktuelle sportliche Rolle / Position
Medizinische Vorgeschichte
Bestehende oder frühere Erkrankungen
Keine bekannt
Asthma
Diabetes
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Epilepsie
Rheuma
Sonstige
Frühere Verletzungen
Frühere Operationen
Regelmäßige Beschwerden
Keine
Kopfschmerzen
Rückenschmerzen
Gelenkbeschwerden
Atembeschwerden
Magen-Darm-Beschwerden
Sonstige
Bekannte Allergien und Unverträglichkeiten
Eingenommene Medikamente
Relevante Vorerkrankungen in der Familie
Belastbarkeit und Sporttauglichkeit
Haben Sie aktuell Schmerzen oder körperliche Einschränkungen?
*
Nein
Ja, leichte Beschwerden
Ja, deutliche Beschwerden
Other
Welche Beschwerden oder Einschränkungen bestehen aktuell?
Welche Sport- oder Belastungsformen waren zuletzt möglich?
Uneingeschränkt
Nur eingeschränkt
Nur leichte Belastung
Derzeit keine Belastung möglich
Other
Welche Belastungsgrenzen oder Vorsichtsmaßnahmen sollten aktuell beachtet werden?
Welche Hilfsmittel, Schonungen oder ärztlich empfohlenen Einschränkungen sollen berücksichtigt werden?
Bandage/Schiene
Orthopädische Einlage
Belastung reduzieren
Kontaktsport vermeiden
Sprung-/Laufbelastung vermeiden
Pausen nach Bedarf
Other
Dürfen wir Sie bei Rückfragen zu dieser Angabe kontaktieren?
Ja, per E-Mail
Ja, telefonisch
Nein
Other
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