Einwilligungsformular für die medizinische Betreuung eines Kindes
Bitte alle Angaben sorgfältig ausfüllen, damit im Notfall die medizinische Betreuung eines Kindes schnell und sicher unterstützt werden kann.
Kind und Sorgeberechtigte
Vollständiger Name des Kindes
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Kindes
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Jahr
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Vereinigtes Königreich
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Vietnam
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Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Vollständiger Name der sorgeberechtigten Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zum Kind
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Mutter
Vater
Pflegeeltern
Großeltern
Vormund
Sonstiges
Telefonnummer der sorgeberechtigten Person
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse der sorgeberechtigten Person
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beispiel@beispiel.de
Zweite sorgeberechtigte Person (Name und Telefonnummer)
Medizinische Angaben
Hausärztin / Hausarzt
*
Telefonnummer der Praxis
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Bekannte Allergien
Bestehende Erkrankungen oder chronische Beschwerden
Regelmäßig eingenommene Medikamente inkl. Dosierung
Besondere Ernährungs-, Pflege- und Impfhinweise
Einwilligungen und Notfallanweisungen
Einwilligungen im Notfall
*
Die benannte Begleitperson darf medizinische Hilfe einholen
Untersuchung und Erstversorgung durch medizinisches Personal sind erlaubt
Andere Einwilligungen
Eingeschränkte oder ausgeschlossene Maßnahmen
Bestimmte Medikamente nur nach Rücksprache
Invasive Maßnahmen nur im Notfall
Krankenhauseinweisung nur nach Information der Sorgeberechtigten
Keine Einschränkungen
Andere Einschränkungen
Gewünschte Kontaktreihenfolge im Notfall
*
Erst Sorgeberechtigte, dann Begleitperson
Erst Begleitperson, dann Sorgeberechtigte
Zuerst die zuerst erreichbare Person
Andere Reihenfolge
Weitere Notfallkontakte
Krankenhauspräferenz / bevorzugte Anlaufstelle
Please Select
Keine Präferenz
Kinderklinik
Örtliches Krankenhaus
Hausarztpraxis
Notfallpraxis
Andere
Besondere Anweisungen für Betreuungspersonen oder medizinisches Personal
Zusätzliche Hinweise für den medizinischen Notfall
Ort und Bestätigung
Ort der Erklärung
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Datum der Erklärung
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Name der sorgeberechtigten Person
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Vorname
Nachname
Ich bestätige, dass die Angaben vollständig und richtig sind
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Ja
Elektronische Unterschrift der sorgeberechtigten Person
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