Einwilligungsformular für die medizinische Betreuung eines Kindes
Bitte alle Angaben sorgfältig ausfüllen, damit im Notfall die medizinische Betreuung eines Kindes schnell und sicher unterstützt werden kann.
Kind und Sorgeberechtigte
Vollständiger Name des Kindes
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Geburtsdatum des Kindes
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Monat
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Tag
Jahr
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Central African Republic
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Cote d'Ivoire
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Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
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Dominica
Dominican Republic
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Guatemala
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Northern Mariana
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Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
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Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
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San Marino
Sao Tome and Principe
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Seychelles
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Slovakia
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Tokelau
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Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
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United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Vollständiger Name der sorgeberechtigten Person
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Beziehung zum Kind
*
Please Select
Mutter
Vater
Pflegeeltern
Großeltern
Vormund
Sonstiges
Telefonnummer der sorgeberechtigten Person
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse der sorgeberechtigten Person
*
beispiel@beispiel.de
Zweite sorgeberechtigte Person (Name und Telefonnummer)
Medizinische Angaben
Hausärztin / Hausarzt
*
Telefonnummer der Praxis
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Bekannte Allergien
Bestehende Erkrankungen oder chronische Beschwerden
Regelmäßig eingenommene Medikamente inkl. Dosierung
Besondere Ernährungs-, Pflege- und Impfhinweise
Einwilligungen und Notfallanweisungen
Einwilligungen im Notfall
*
Die benannte Begleitperson darf medizinische Hilfe einholen
Untersuchung und Erstversorgung durch medizinisches Personal sind erlaubt
Andere Einwilligungen
Eingeschränkte oder ausgeschlossene Maßnahmen
Bestimmte Medikamente nur nach Rücksprache
Invasive Maßnahmen nur im Notfall
Krankenhauseinweisung nur nach Information der Sorgeberechtigten
Keine Einschränkungen
Andere Einschränkungen
Gewünschte Kontaktreihenfolge im Notfall
*
Erst Sorgeberechtigte, dann Begleitperson
Erst Begleitperson, dann Sorgeberechtigte
Zuerst die zuerst erreichbare Person
Andere Reihenfolge
Weitere Notfallkontakte
Krankenhauspräferenz / bevorzugte Anlaufstelle
Please Select
Keine Präferenz
Kinderklinik
Örtliches Krankenhaus
Hausarztpraxis
Notfallpraxis
Andere
Besondere Anweisungen für Betreuungspersonen oder medizinisches Personal
Zusätzliche Hinweise für den medizinischen Notfall
Ort und Bestätigung
Ort der Erklärung
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Datum der Erklärung
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Monat
 -
Tag
Jahr
Datum
Name der sorgeberechtigten Person
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Vorname
Nachname
Ich bestätige, dass die Angaben vollständig und richtig sind
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Ja
Elektronische Unterschrift der sorgeberechtigten Person
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