Format: (000) 000-0000.
- Bevorzugte Kontaktzeit
- Wann erstmals bemerkt
- Aktuelle Unterstützung durch Familie oder Fachpersonen*
- Welche alkoholischen Getränke konsumieren Sie üblicherweise?
- Zu welchen Anlässen trinken Sie Alkohol?
- Hat sich Ihr Alkoholkonsum in letzter Zeit verändert?
- Welche Auswirkungen bemerken Sie durch den Alkoholkonsum?
- Welche weiteren Substanzen wurden in den letzten 12 Monaten verwendet?*
- Zuletzt verwendet: Verschreibungspflichtige Medikamente außerhalb der vorgesehenen Anwendung
- Wird hierzu Unterstützung gewünscht? Verschreibungspflichtige Medikamente außerhalb der vorgesehenen Anwendung
- Zuletzt verwendet: Cannabis
- Wird hierzu Unterstützung gewünscht? Cannabis
- Hatten Sie in letzter Zeit Erinnerungslücken oder „Blackouts“ nach dem Konsum?
- Hatten Sie in letzter Zeit starkes Verlangen oder häufigen Drang zu konsumieren?
- Hatten Sie Schwierigkeiten, den Konsum zu reduzieren oder zu kontrollieren?
- Haben Sie bemerkt, dass Sie für die gleiche Wirkung mehr konsumieren als früher?
- Kam es bei Pause oder Reduktion zu Unruhe, Zittern, Schwitzen oder ähnlichen Beschwerden?
- Gab es wegen des Konsums verpasste Termine, Arbeit, Schule oder andere Verpflichtungen?
- Kam es dadurch zu Streit, Konflikten oder Problemen in Beziehungen?
- Gab es Unfälle oder Beinahe-Unfälle im Zusammenhang mit dem Konsum?
- Haben Sie bereits Beratung oder Behandlung in Anspruch genommen?*
- Haben Sie an Selbsthilfegruppen teilgenommen?
- Welche Unterstützungsangebote wünschen Sie sich für die nächsten Schritte?*
- Was möchten Sie verändern?*
- Welche Unterstützung wünschen Sie sich am ehesten?*
- Wären Sie mit einer Rückmeldung oder einem Follow-up einverstanden?*
- Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen und Gewissen korrekt und vollständig sind.*
- Ich bin einverstanden, bei Bedarf für Rückfragen oder eine Nachbesprechung kontaktiert zu werden.
- Ich habe die Hinweise zum Umgang mit meinen Angaben gelesen und verstanden.
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