Atemwegsbeurteilungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular zur strukturierten Erfassung und Einschätzung Ihres aktuellen Atemwegsgesundheitszustands aus. Die Angaben helfen dabei, Beschwerden und Symptome besser zu verstehen. Alle Informationen werden vertraulich behandelt.
Vorname
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Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Haben Sie aktuell Beschwerden im Bereich der Atemwege?
*
Ja
Nein
Bitte beschreiben Sie Ihre aktuellen Beschwerden (z. B. Husten, Atemnot, Schmerzen):
Seit wann bestehen die Beschwerden?
Wie würden Sie die Ausprägung Ihrer Atemnot einschätzen?
*
Keine Atemnot
Leichte Atemnot bei Anstrengung
Atemnot in Ruhe
Haben Sie Husten?
*
Ja, trocken
Ja, mit Auswurf
Nein
Falls Auswurf vorhanden: Welche Farbe hat der Auswurf?
Please Select
Klar
Gelblich
Grünlich
Blutig
Anders
Atemfrequenz (Atemzüge pro Minute, falls bekannt)
Haben Sie auffällige Atemgeräusche bemerkt (z. B. Pfeifen, Brummen)?
Nein
Pfeifen
Brummen
Andere
Bestehen bekannte Allergien?
Ja
Nein
Bitte geben Sie bekannte Allergien an (falls zutreffend):
Haben Sie relevante Vorerkrankungen (z. B. Asthma, COPD, Herzkrankheiten)?
Nehmen Sie aktuell Medikamente ein? Falls ja, bitte auflisten.
Rauchen Sie aktuell oder haben Sie früher geraucht?
Nie geraucht
Aktuell Raucher*in
Ehemalige*r Raucher*in
Wurde ein SpO₂-Wert (Sauerstoffsättigung) gemessen? (optional)
Körpertemperatur (°C, falls bekannt)
Weitere Bemerkungen oder relevante Informationen
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