Einwilligungsformular zur Blutentnahme
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um Ihre Einwilligung zur Blutentnahme zu bestätigen und die sicheren Durchführungsvoraussetzungen anzugeben.
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Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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Behandelnde Einrichtung / zuständiger Ansprechpartner
Aufklärung zur Blutentnahme
Über Zweck und Ablauf der Blutentnahme informiert
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Ja
Nein
Fragen gestellt und beantwortet
*
Ja
Nein
Einwilligung erfolgt freiwillig
*
Ja
Nein
Information zu Risiken, Alternativen und Nachsorge erhalten
*
Mögliche Risiken
Alternativen zur Blutentnahme
Hinweise zur Nachsorge
Gesundheitsangaben und Vorsichtsmaßnahmen
Bekannte Blutungsneigung
Nein
Ja
Unbekannt
Neigung zu Ohnmacht oder Kreislaufproblemen
Nein
Ja
Unbekannt
Allergien oder Unverträglichkeiten
Pflaster
Desinfektionsmittel
Latex
Sonstiges
Aktuelle Einnahme blutverdünnender Medikamente
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Nein
Ja
Unbekannt
Nüchtern erschienen, falls erforderlich
Ja
Nein
Nicht erforderlich
Unklar
Besondere Vorsichtsmaßnahmen oder Hinweise
Einwilligung und Bestätigung
Ich willige in die Blutentnahme ein
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Ja
Ich bestätige, dass meine Angaben vollständig und wahrheitsgemäß sind
*
Ja
Ich stimme zu, dass die Blutentnahme durch befugtes Personal durchgeführt wird
*
Ja
Unterschrift / digitale Bestätigung und Datum
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Vertretungsregelung (falls zutreffend)
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Nicht zutreffend
Elternteil
Sorgeberechtigte Person
Bevollmächtigte Person
Andere
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Ich bestätige die Vertretungsberechtigung und die Richtigkeit der Angaben
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