Tierärztliches Untersuchungsformular
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Kokosinseln (Keeling)
Kolumbien
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Cook-Inseln
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Demokratische Republik Kongo
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Saint Helena
St. Kitts und Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
St. Pierre und Miquelon
Saint Vincent und die Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome und Principe
Saudi Arabien
Senegal
Serbien
Seychellen
Sierra Leone
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Slowakei
Slovenien
Salomon-Inseln
Somalia
Somaliland
Südafrika
Südossetien
Südsudan
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Schweiz
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Tadschikistan
Tansania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistrien Pridnestrowien
Trinidad und Tobago
Tristan da Cunha
Tunesien
Türkei
Turkmenistan
Turks- und Caicosinseln
Tuvalu
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Ukraine
Vereinigte Arabische Emirate
Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
Uruguay
Usbekistan
Vanuatu
Vatikan Stadt
Venezuela
Vietnam
Britische Jungferninseln
Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
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E-Mail-Adresse
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Bevorzugte Kontaktaufnahme
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Keine Präferenz
Tierdaten
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Tierart
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Hund
Katze
Kaninchen
Meerschweinchen
Vogel
Reptil
Pferd
Sonstiges
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Geschlecht
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Männlich
Weiblich
Alter oder Geburtsdatum
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Jahr
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Datum
Kastrationsstatus
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Nicht kastriert
Kastriert
Unbekannt
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Anlass und Gesundheitsanamnese
Hauptgrund des Besuchs
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Seit wann besteht das Problem?
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Verlauf der Beschwerden
Frühere ähnliche Beschwerden
Ja
Nein
Unbekannt
Bekannte Erkrankungen
Aktuelle Medikamente
Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
Fütterungshinweise und Verhaltensauffälligkeiten
Impf-, Vorbehandlungs- und Untersuchungsangaben
Impfstatus
*
Aktuell
Teilweise aktuell
Unbekannt
Nicht geimpft
Andere
Letzte Entwurmung oder Parasitenbehandlung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Letzte tierärztliche Untersuchung
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Bereits durchgeführte Vorbehandlungen
Keine
Medikamentös behandelt
Wundversorgung
Verbandswechsel
Kühlung/Wärme
Andere
Mitgebrachte Unterlagen
Datei hochladen
Dateien hierher ziehen
Datei wählen
Cancel
of
Gewünschte Untersuchungen oder Leistungen
*
Allgemeine klinische Untersuchung
Impfberatung
Parasitenkontrolle
Laboruntersuchung
Bildgebende Diagnostik
Krankenhausaufnahme
Andere
Hinweise zum Verhalten und zur Behandlung
Verhalten des Tieres bei Untersuchung/Behandlung
Ängstlich
Aggressiv
Sehr nervös
Schmerzempfindlich
Transportempfindlich
Andere Besonderheiten
Besonderheiten beim Anfassen
Keine
Nur vorsichtig
Nur an bestimmten Körperstellen
Bei Berührung schmerzhaft
Anderes Verhalten
Verhalten beim Maulöffnen
Unproblematisch
Nur mit Vorsicht
Verweigert
Nicht beurteilbar
Andere
Verhalten beim Fixieren
Unproblematisch
Nur mit Unterstützung
Starkes Abwehrverhalten
Nur mit Maulschutz
Andere
Bekannte Risiken für Personal oder Begleitpersonen
Bissgefahr
Kratzgefahr
Ausschlag-/Allergierisiko
Starkes Abwehrverhalten
Keine bekannt
Andere
Zusätzliche Hinweise zur Handhabung und Behandlung
Einwilligung und Bestätigung
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
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Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind.
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Die Praxis darf die angegebene Kontaktmöglichkeit für Rückfragen und Mitteilungen verwenden.
Ort, Datum und Name der unterzeichnenden Person
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