Tierärztliches Untersuchungsformular
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Saint Helena
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Katze
Kaninchen
Meerschweinchen
Vogel
Reptil
Pferd
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Weiblich
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Datum
Kastrationsstatus
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Nicht kastriert
Kastriert
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Anlass und Gesundheitsanamnese
Hauptgrund des Besuchs
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Seit wann besteht das Problem?
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Verlauf der Beschwerden
Frühere ähnliche Beschwerden
Ja
Nein
Unbekannt
Bekannte Erkrankungen
Aktuelle Medikamente
Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
Fütterungshinweise und Verhaltensauffälligkeiten
Impf-, Vorbehandlungs- und Untersuchungsangaben
Impfstatus
*
Aktuell
Teilweise aktuell
Unbekannt
Nicht geimpft
Andere
Letzte Entwurmung oder Parasitenbehandlung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Letzte tierärztliche Untersuchung
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bereits durchgeführte Vorbehandlungen
Keine
Medikamentös behandelt
Wundversorgung
Verbandswechsel
Kühlung/Wärme
Andere
Mitgebrachte Unterlagen
Datei hochladen
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Gewünschte Untersuchungen oder Leistungen
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Allgemeine klinische Untersuchung
Impfberatung
Parasitenkontrolle
Laboruntersuchung
Bildgebende Diagnostik
Krankenhausaufnahme
Andere
Hinweise zum Verhalten und zur Behandlung
Verhalten des Tieres bei Untersuchung/Behandlung
Ängstlich
Aggressiv
Sehr nervös
Schmerzempfindlich
Transportempfindlich
Andere Besonderheiten
Besonderheiten beim Anfassen
Keine
Nur vorsichtig
Nur an bestimmten Körperstellen
Bei Berührung schmerzhaft
Anderes Verhalten
Verhalten beim Maulöffnen
Unproblematisch
Nur mit Vorsicht
Verweigert
Nicht beurteilbar
Andere
Verhalten beim Fixieren
Unproblematisch
Nur mit Unterstützung
Starkes Abwehrverhalten
Nur mit Maulschutz
Andere
Bekannte Risiken für Personal oder Begleitpersonen
Bissgefahr
Kratzgefahr
Ausschlag-/Allergierisiko
Starkes Abwehrverhalten
Keine bekannt
Andere
Zusätzliche Hinweise zur Handhabung und Behandlung
Einwilligung und Bestätigung
Bestätigung der Richtigkeit der Angaben
*
Ich bestätige, dass alle Angaben nach bestem Wissen richtig und vollständig sind.
Zustimmung zur Kontaktaufnahme
*
Die Praxis darf die angegebene Kontaktmöglichkeit für Rückfragen und Mitteilungen verwenden.
Ort, Datum und Name der unterzeichnenden Person
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