Tierärztliches Überweisungsformular
Bitte füllen Sie die Angaben zur überweisenden Praxis, zum Tier, zum Überweisungsgrund und zu den bereits vorliegenden Befunden vollständig aus, damit die Weiterbehandlung gut vorbereitet werden kann.
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Vereinigtes Königreich
Vereinigte Staaten
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Vietnam
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Isle of Man
Amerikanische Jungferninseln
Wallis und Futuna
Westsahara
Jemen
Sambia
Simbabwe
Sonstiges
Land
Sprechzeiten oder interne Referenz für die Rückmeldung
Angaben zum Tier und zur Halterperson
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Tierart
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Hund
Katze
Kaninchen
Meerschweinchen
Vogel
Reptil
Pferd
Nutztier
Andere
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Datum
Geschlecht
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Weiblich
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Ãœberweisungsgrund und klinische Angaben
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Bisherige Befundkategorien
Klinische Untersuchung
Laborbefunde
Bildgebung
Endoskopie
Histologie/Zytologie
Sonstiges
Bisherige Befunde
Vorbehandlungen und Medikamente
Allergien oder Unverträglichkeiten
Dringlichkeit der Ãœberweisung
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Routine
Zeitnah
Dringend
Notfall
Bisherige Diagnostik und Unterlagen
Bereits durchgeführte Untersuchungen
Blutbild
Blutchemie
Urinuntersuchung
Kotuntersuchung
Röntgen
Ultraschall
CT
MRT
Endoskopie
Biopsie
Andere
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Überweisungsziel und gewünschte Rückmeldung
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Fachrichtung oder Leistung
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Innere Medizin
Chirurgie
Dermatologie
Kardiologie
Neurologie
Bildgebung
Ophthalmologie
Zahnheilkunde
Orthopädie
Andere
Gewünschter Rückmeldungsweg
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Telefon
E-Mail
Fax
Befundbericht über Praxissoftware
Sonstiges
Bevorzugte Terminpriorität
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Dringend (heute/innerhalb 24 Std.)
Zeitnah (1–3 Tage)
Planbar (1–2 Wochen)
Routine
Nach Absprache
Rücküberweisung bzw. weitere Behandlung in der ursprünglichen Praxis geplant?
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Ja, Rücküberweisung gewünscht
Ja, weitere Mitbetreuung geplant
Nein
Noch unklar
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