Formular zur Bestätigung eines verpassten Termins
Bitte bestätigen Sie den verpassten Termin und geben Sie die erforderlichen Angaben zur weiteren Bearbeitung an. Alle Angaben werden auf Deutsch erfasst.
Angaben zur Person und zum Termin
Vorname
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Name
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Einrichtung/Abteilung
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Datum des versäumten Termins
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Termins
*
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Art des Termins
Please Select
Sprechstunde
Beratung
Behandlung
Diagnostik
Besprechung
Sonstiges
Bestätigung der Kenntnisnahme und Gründe
Ich bestätige, dass der Termin nicht wahrgenommen wurde und die Regelungen zum Terminversäumnis verstanden wurden
*
Ja
Grund der Terminversäumnis
*
Verspätung
Krankheit
Persönlicher Notfall
Transportprobleme
Termin verwechselt
Sonstiges
Bitte kurz erläutern
Zusätzliche Erläuterungen oder besondere Umstände
Folgeangaben und Kontaktwunsch
Bevorzugte Kontaktart
*
Telefon
E-Mail
SMS
Kein Kontakt gewünscht
Gewünschte Folgeaktion
*
Rückruf
Folgetermin vereinbaren
Erinnerung zur Wiedervorlage
Nur schriftliche Rückmeldung
Besondere Hinweise zur weiteren Bearbeitung
Bestätigen und absenden
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