Expositionsbericht-Formular
Erfassen und dokumentieren Sie einen Expositionsvorfall für die interne Nachverfolgung und Auswertung. Bitte füllen Sie alle zutreffenden Angaben vollständig und auf Deutsch aus.
Meldungsdaten
Datum und Uhrzeit des Vorfalls
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Ort / Abteilung
*
Meldende Person
*
First Name
Last Name
Funktion / Rolle
Kontakt für Rückfragen
*
Please enter a valid phone number.
Format: (000) 000-0000.
Art der Exposition
*
Please Select
Inhalation
Hautkontakt
Augenkontakt
Verschlucken
Stich-/Schnittverletzung
Sonstiges
Kurze Ereignisbeschreibung
*
Intern bereits weitergeleitet?
*
Ja
Nein
Betroffene Angaben und Umstände
Beziehung zur meldenden Person oder zum Vorgang
*
Please Select
Direkt betroffen
Indirekt betroffen
Zeuge/Beobachter
Beteiligte Stelle
Sonstiges
Tätigkeitsbereich oder Kontext
Vermutete Ursache oder Auslöser
Please Select
Technischer Defekt
Menschlicher Fehler
Organisatorische Ursache
Umgebungsfaktor
Unklar
Sonstiges
Beteiligte Materialien, Systeme oder Gegenstände
Gerät
Anlage
Werkzeug
Software/System
Material
Fahrzeug
Dokument
Sonstiges
Unmittelbare Auswirkungen
*
Please Select
Keine erkennbare Auswirkung
Leichte Störung
Betriebsunterbrechung
Sachschaden
Verletzung/Belastung
Sonstiges
Beschreibung der Umstände und beobachteten Begleitfaktoren
Maßnahmen, Bewertung und Nachverfolgung
Sofort ergriffene Maßnahmen
*
Einschätzung der Dringlichkeit
*
Niedrig
Mittel
Hoch
Kritisch
Weitere Unterstützung benötigt?
*
Nein
Ja
Status der Nachverfolgung
*
Please Select
Offen
In Bearbeitung
Abgeschlossen
Zurückgestellt
Zuständige interne Stelle oder Ansprechperson
Gewünschte Rückmeldung oder Frist
-
Month
-
Day
Year
Date
Hour Minutes
AM
PM
AM/PM Option
Zusätzliche Hinweise oder Empfehlungen
Bericht absenden
Should be Empty: