Telemedizin-Verzichtserklärung

Vor- und Nachname

First NameLast Name

Geburtsdatum

Date

Anschrift

Street Address

Street Address Line 2

CityState / ProvincePostal / Zip CodeCountry

Telefonnummer

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

E-Mail-Adresse

example@example.com

Praxisname oder Einrichtung

Behandelnde Person

First NameMiddle NameLast Name

Anlass der Telemedizin-Nutzung

Datum oder Zeitraum der vorgesehenen telemedizinischen Leistung

Date

Hour MinutesAM/PM Option

Verzicht auf telemedizinische Durchführung freiwillig bestätigt?

Digitale Kommunikation und Fernbehandlung einwilligen?

Grenzen der Fernbehandlung verstanden und akzeptiert?

Bestätigung zum Verzicht und zur Ablehnung digitaler Nutzung

Bevorzugte alternative Kontaktart

Andere

Besondere Hinweise oder Rückfragen

Telefonnummer für Rückfragen

Please enter a valid phone number.Format: (000) 000-0000.

Ort

Datum

Date

Unterschrift