• Dermal-Filler-Einwilligungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular für eine ästhetische Filler-Behandlung vollständig aus. Es dient dazu, Angaben zu Gesundheit, Behandlungsverständnis, Risiken, Nachsorge und Einwilligung zu erfassen.

  • Patientenangaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.

  • Gesundheits- und Behandlungsanamnese

  • Bekannte Allergien vorhanden?*
  • Frühere Unverträglichkeiten auf Injektions- oder Füllmaterialien?*
  • Einnahme von Blutverdünnern?*
  • Schwangerschaft oder Stillzeit?*
  • Weitere relevante medizinische Hinweise

  • Behandlungsverständnis

  • Ich bin darüber informiert, dass kurzfristige Veränderungen auftreten können

  • Aufklärung zu Risiken und Nebenwirkungen

  • Hinweis: Bei anhaltenden oder ungewöhnlichen Beschwerden bitte ärztlich nachkontrollieren lassen.

  • Vorbereitungs- und Nachsorgehinweise

  • Einwilligung und Unterschrift

  • Bestätigung der Einwilligung*
  • Datum der Einwilligung*
     - -
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