• Einwilligungsformular für Mikrodermabrasion

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre Behandlung vorbereitet und dokumentiert werden kann.

  • Personen- und Kontaktdaten

  • Format: (000) 000-0000.
  • Geburtsdatum
     - -

  • Gesundheits- und Hautanamnese

  • Hautempfindlichkeit*
  • Bekannte Hauterkrankungen
  • Neigt Ihre Haut zu Narbenbildung oder Keloiden?*
  • Besteht aktuell eine Hautreizung, Entzündung oder offene Stelle?*
  • Wurde die Haut in den letzten 14 Tagen stark der Sonne ausgesetzt?*
  • Kürzlich verwendete hautreizende Produkte oder Behandlungen
  • Allergien oder Unverträglichkeiten gegen Pflege- oder Wirkstoffe
  • Besteht eine Schwangerschaft oder Stillzeit?*

  • Behandlungswunsch und Ziele

  • Gewünschte Behandlungszone(n)*
  • Bisherige Erfahrungen mit Mikrodermabrasion

  • Einwilligungen und Bestätigungen

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