Chemisches Peeling Beratungsformular
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit Ihre Hautbedürfnisse und der passende Beratungsbedarf für ein chemisches Peeling sorgfältig eingeschätzt werden können.
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Andere
Haut- und Behandlungsprofil
Hauttyp
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Normal
Trocken
Fettig
Mischhaut
Empfindlich
Unklar
Aktuelles Hautbild
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Unreinheiten
Trockene Stellen
Ölige Partien
Große Poren
Rötungen
Pigmentflecken
Spannungsgefühl
Schuppung
Sonstiges
Ist Ihre Haut empfindlich?
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Ja
Nein
Teilweise/Je nach Produkt
Neigung zu Rötungen
*
Selten
Gelegentlich
Häufig
Stark
Unbekannt
Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
Fruchtsäuren
AHA/BHA
Retinoide
Duftstoffe
Konservierungsstoffe
Sonnenschutzprodukte
Kosmetische Wirkstoffe
Keine bekannt
Sonstiges
Aktuelle Hautpflegeprodukte und frühere Peeling- oder ähnliche Behandlungen
Behandlungswunsch und Terminplanung
Gewünschtes Behandlungsziel
*
Please Select
Hautbild verfeinern
Pigmentflecken reduzieren
Akne und Unreinheiten behandeln
Feine Linien mildern
Frische und Ausstrahlung verbessern
Andere
Bevorzugte Region
*
Please Select
Gesicht
Hals
Dekolleté
Rücken
Hände
Kombination mehrerer Regionen
Andere
Dringlichkeit / Priorität
Niedrig
Mittel
Hoch
Bevorzugter Termin
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Zusätzliche Hinweise oder Fragen
Einwilligung und abschließende Angaben
Verbindliche Bestätigung
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Ich bestätige, dass alle Angaben vollständig und nach bestem Wissen gemacht wurden.
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
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