Parodontologische Überweisungsformular

Name der Patientin / des Patienten

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Geburtsdatum

Date

Telefonnummer

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E-Mail-Adresse

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Behandelnde Zahnarztpraxis

Name der überweisenden Person

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Praxisadresse

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Überweisungsgrund

Aktuelle Beschwerden

Bisherige Befunde

Betroffene Region / Zahnpositionen

Dringlichkeit der Vorstellung

Bereits durchgeführte Maßnahmen

Gewünschte Behandlungsart

Relevante Vorbehandlungen und freie Zusatzangaben

Befundberichte hochladen

Röntgenbilder hochladen

Bevorzugter Terminzeitraum

Kontaktaufnahme durch Zielpraxis erlauben

Sonstige Hinweise