Überweisungsformular Augenheilkunde
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die augenärztliche Praxis die Anfrage zur weiteren Behandlung oder Terminvergabe bearbeiten kann. Alle Angaben bitte vollständig und auf Deutsch.
Patienten- und Überweisungsdaten
Name der Patientin oder des Patienten
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse für Rückfragen
beispiel@beispiel.de
Hausärztin/Hausarzt oder überweisende Praxis
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Fachrichtung der überweisenden Stelle
Please Select
Allgemeinmedizin
Augenheilkunde
Innere Medizin
Kinder- und Jugendmedizin
Chirurgie
Andere
Datum der Überweisung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Bevorzugter Terminzeitraum
Please Select
So bald wie möglich
In den nächsten 1-2 Wochen
In den nächsten 3-4 Wochen
Flexibel
Anderer Zeitraum
Dringlichkeit der Überweisung
Normal
Zeitnah
Dringend
Augenbeschwerden und medizinische Angaben
Hauptbeschwerde / Überweisungsgrund
*
Betroffenes Auge
Please Select
Rechtes Auge
Linkes Auge
Beide Augen
Unklar
Beginn der Beschwerden
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Dauer der Beschwerden
Aktuelle Symptome
Schmerzen
Sehverschlechterung
Rötung
Lichtempfindlichkeit
Doppelbilder
Tränenfluss
Juckreiz
Fremdkörpergefühl
Andere
Bisherige Untersuchungen oder Befunde
Bekannte Augenerkrankungen
Allgemeine Vorerkrankungen mit Bezug zur Augenheilkunde
Aktuelle Medikamente oder Augentropfen
Allergien oder Unverträglichkeiten
Vorbefunde, Anhänge und Einwilligung zur Weitergabe
Vorbefunde oder Arztbriefe vorhanden?
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Ja
Nein
Befunde oder Bilder hochladen
Datei hochladen
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Informationen an die Augenpraxis weitergeben?
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Ja
Nein
Rückmeldung an die anfragende Praxis erlaubt?
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Ja
Nein
Zusätzliche Hinweise für die augenärztliche Praxis
Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben.
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Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit der Angaben.
Überweisung absenden
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