Einverständniserklärung zu Richtlinien und Verfahrensweisen des Zentrums für psychische Gesundheit Formular
Bitte lesen Sie die Angaben sorgfältig durch und bestätigen Sie die Richtlinien und Verfahrensweisen des Zentrums für psychische Gesundheit. Das Formular ist vollständig auf Deutsch und für die Nutzung in Deutschland lokalisiert.
Allgemeine Angaben
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Kontaktmethode
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Please Select
Telefon
E-Mail
Beides
Organisations- oder Fallbezug
Einverständnis zu Richtlinien und Abläufen
Ich habe die Hausordnung und die Verhaltensregeln des Zentrums gelesen und verstanden
*
Ja
Nein
Ich bestätige die folgenden Punkte zu Terminen und Verbindlichkeit
*
Ich erscheine pünktlich zu vereinbarten Terminen
Ich melde Verspätungen rechtzeitig
Ich beachte die Regelung bei Nichterscheinen
Ich nehme Terminänderungen nur über die vorgesehenen Wege vor
Ich bestätige die Kommunikations- und Informationswege des Zentrums
*
Organisatorische Informationen dürfen mir auf den vorgesehenen Wegen übermittelt werden
Ich verwende für Rückfragen die vom Zentrum benannten Kommunikationskanäle
Ich habe die Hinweise zur Erreichbarkeit gelesen
Ich verpflichte mich, die Regeln und Abläufe des Zentrums einzuhalten
*
Ja
Nein
Ich bestätige die Kenntnisnahme weiterer organisatorischer Hinweise
Ich habe alle Informationshinweise gelesen
Ich bin über das Vorgehen bei Terminabsagen informiert
Ich bin über die Weitergabe organisatorischer Informationen informiert
Ich stimme den Richtlinien und Abläufen des Zentrums zu
*
Ja
Nein
Vertraulichkeit und Informationsweitergabe
Stimmen Sie zu, dass Ihre persönlichen Angaben im organisatorischen Rahmen des Zentrums zur Termin- und Leistungskoordination verarbeitet werden dürfen?
*
Ja
Nein
Sind Sie damit einverstanden, dass erforderliche Informationen innerhalb des Zentrums an zuständige Mitarbeitende weitergegeben werden, soweit dies für die Bearbeitung Ihres Anliegens notwendig ist?
*
Ja
Nein
Welche Informationen dürfen bei Bedarf intern weitergegeben werden?
Kontaktdaten
Terminbezogene Angaben
Organisatorische Hinweise
Sonstiges
Bestätigen Sie, dass Sie die Hinweise zur Vertraulichkeit und zum internen Informationsaustausch verstanden haben?
*
Ja
Nein
Terminorganisation und Erreichbarkeit
Bevorzugte Tageszeiten für Termine
*
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Flexibel
Gewünschte Kontaktzeiten
*
Vormittags
Mittags
Nachmittags
Abends
Flexibel
Kurzfristige Erreichbarkeit bei Terminänderungen
*
Ja
Nein
Bevorzugter Weg für Terminänderungen
*
Please Select
Telefon
E-Mail
SMS
Persönlich vor Ort
Andere
Sonstige organisatorische Hinweise
Rückrufe erwünscht
Ja
Nein
Notfall- und Hinweisinformationen
Ich bestätige, dass ich im Notfall die örtlichen Notrufwege nutzen werde.
*
Ja
Organisatorische Notfallhinweise oder interne Kontaktanweisungen
Abschluss und Bestätigung
Hiermit bestätige ich, dass alle Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht wurden.
Name in Druckschrift
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Vorname
Nachname
Unterschrift
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Datum der Bestätigung
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
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