Spielerangaben und medizinische Vorgeschichte Formular
Bitte geben Sie Ihre Spielerangaben und die medizinische Vorgeschichte vollständig und auf Deutsch an, damit die Teilnahme sicher und gut organisiert werden kann.
Spielerangaben
Vorname
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Nachname
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Geburtsdatum
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Monat
 -
Tag
Jahr
Datum
Geschlecht
Männlich
Weiblich
Divers
Möchte ich nicht angeben
Telefonnummer
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E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Straße und Hausnummer
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Postleitzahl
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Ort
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Bevorzugte Kontaktzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Medizinische Vorgeschichte
Aktuelle Beschwerden oder Einschränkungen
*
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Pollen
Hausstaub
Nahrungsmittel
Insektengifte
Latex
Medikamente
Andere
Regelmäßig eingenommene Medikamente
Keine
Schmerzmittel
Asthmaspray
Allergiemittel
Schilddrüsenmedikamente
Blutdruckmedikamente
Andere
Chronische Erkrankungen
Keine bekannt
Asthma
Diabetes
Bluthochdruck
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Epilepsie
Andere
Frühere Verletzungen oder Operationen
Körperliche Belastbarkeit
Please Select
Uneingeschränkt
Leicht eingeschränkt
Mäßig eingeschränkt
Stark eingeschränkt
Nur nach Rücksprache
Andere
Notfallkontakt Name
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Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Notfallkontakt Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
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Besondere Hinweise für Betreuung oder Teilnahme
Einwilligung und Bestätigung
Bestätigung
*
Hiermit bestätige ich, dass die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen korrekt und vollständig sind.
Ich stimme einer Kontaktaufnahme im Rahmen der Organisation zu.
Ich bestätige, dass ich berechtigt bin, diese Angaben zu machen.
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
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Ja
Nein
Hinweise oder Ergänzungen
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