Lärmeinwirkungsüberwachungsformular
Formular zur Erfassung und Dokumentation von Lärmeinwirkungen im betrieblichen Umfeld in deutscher Sprache.
Allgemeine Angaben zum Einsatz
Datum
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Uhrzeit
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Standort / Betriebsbereich
*
Verantwortliche Ansprechperson im Betrieb
Vorname
Nachname
Tätigkeit / Arbeitsbereich mit Lärmbelastung
Anlass der Erfassung
Please Select
Routinekontrolle
Beschwerde
Gefährdungsbeurteilung
Messung nach Ereignis
Wiederholungsmessung
Sonstiges
Kontext / Bemerkungen
Angaben zur Lärmbelastung
Art der Lärmquelle(n)
*
Maschinen
Werkzeuge
Fahrzeuge
Lüftung/Anlagen
Baustellenbetrieb
Andere
Beschreibung der Lärmquelle
Betroffene Arbeitsplätze oder Tätigkeiten
*
Geschätzte Dauer der Einwirkung
*
Please Select
< 15 Minuten
15–60 Minuten
1–4 Stunden
> 4 Stunden
Dauerhaft
Häufigkeit der Einwirkung
*
Please Select
Einmalig
Mehrmals täglich
Täglich
Wöchentlich
Unregelmäßig
Wahrgenommene Lautstärke / Belastungsstufe
*
Gering
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr hoch
10
1 is Gering, 10 is Sehr hoch
Vorhandene Schutzmaßnahmen
Abschirmung
Einhausung
Wartung/Instandhaltung
Zeitliche Begrenzung
Abstand vergrößert
Andere
Gehörschutz verwendet
*
Ja
Nein
Teilweise
Feststellungen und Maßnahmen
Auffälligkeiten, Beeinträchtigungen oder besondere Vorkommnisse
*
Empfohlene oder bereits umgesetzte Maßnahmen
*
Priorität der Maßnahme
*
Please Select
Niedrig
Mittel
Hoch
Termin für Nachverfolgung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Zuständige Stelle oder Person für die Weiterverfolgung
*
Abschließende Bemerkungen
Absenden
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