Henna-Augenbrauen Einverständniserklärung Formular
Bitte lesen Sie die folgenden Informationen sorgfältig und füllen Sie alle Felder für Ihre Henna-Augenbrauenbehandlung aus.
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Haben Sie Allergien, insbesondere gegen Henna oder Farbstoffe?
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Ja
Nein
Leiden Sie an Hauterkrankungen im Augenbrauenbereich?
*
Ja
Nein
Wurden Ihre Augenbrauen in den letzten 4 Wochen bereits behandelt (z.B. gefärbt, gezupft, laminiert)?
*
Ja
Nein
Sind Sie schwanger oder stillen Sie aktuell?
Ja
Nein
Haben Sie Hinweise, Wünsche oder Anmerkungen zur Behandlung?
Ich bestätige, dass ich alle Informationen wahrheitsgemäß angegeben habe und die Hinweise zur Henna-Augenbrauenbehandlung gelesen sowie die möglichen Risiken verstanden habe.
*
Ich stimme zu
Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten zum Zweck der Behandlung gespeichert und verarbeitet werden.
*
Ich stimme zu
Unterschrift der Kundin/des Kunden
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