• Anfrageformular zur Herzfreigabe

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, wenn eine ärztliche Einschätzung oder Freigabe im Zusammenhang mit einer geplanten Herzbehandlung oder einem Eingriff benötigt wird. Alle Angaben helfen bei der fachlichen Zuordnung und der Rückmeldung.

  • Patienten- und Kontaktdaten

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Geschlecht
  • Format: (000) 000-0000.

  • Angaben zur anfragenden Stelle

  • Format: (000) 000-0000.
  • Gewünschte Rückmeldeart*

  • Behandlungs- und Freigabeanfrage

  • Datum der geplanten Maßnahme*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Dringlichkeit*
  • Rückmeldung benötigt bis
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year

  • Medizinische Vorgeschichte und aktuelle Angaben

  • Bekannte Herzbeschwerden
  • Frühere Herzbehandlungen
  • Bekannte Allergien oder Unverträglichkeiten
  • Frühere Narkosen oder Eingriffe

  • Begleitunterlagen und Einwilligung

  • Beigefügte Unterlagen
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