Formular zur Arbeitsfähigkeit
Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um die Einsatzfähigkeit nach einer gesundheitlichen Beeinträchtigung für den Arbeitskontext in Deutschland zu erfassen. Alle Angaben müssen auf Deutsch erfolgen.
Angaben zur betroffenen Person
Vollständiger Name
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Berufliche Funktion oder Tätigkeit
*
Abteilung oder Einsatzbereich
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Name der vorgesetzten Kontaktperson
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Aktueller Beschäftigungsstatus
*
Please Select
Aktiv beschäftigt
Krankgeschrieben
In Elternzeit
Beurlaubt
In Probezeit
Nicht aktiv
Sonstiges
Bevorzugte Kontaktmöglichkeit
*
Telefon
E-Mail
Persönlich
Andere
Aktuell für die Beurteilung erreichbar?
*
Ja
Nein
Eingeschränkt
Angaben zum gesundheitlichen Ereignis und zur Arbeitsfähigkeit
Datum des Ereignisses oder der Beeinträchtigung
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ungefähre Uhrzeit des Ereignisses
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Kurze Beschreibung des Vorfalls oder der Einschränkung
*
Aktuell wahrgenommene Auswirkungen auf die Arbeit
*
Einschätzung der Arbeitsfähigkeit
*
Arbeitsfähig
Eingeschränkt arbeitsfähig
Vorübergehend nicht einsetzbar
Nicht sicher
Andere
Erforderliche Anpassungen am Arbeitsplatz
Keine
Körperliche Entlastung
Reduzierte Arbeitszeit
Häufigere Pausen
Vorübergehende Aufgabenanpassung
Homeoffice
Andere
Einschätzung, Rückkehr und Maßnahmen
Einschätzung zur sicheren Rückkehr an den Arbeitsplatz
*
Ja
Teilweise
Nein
Noch nicht beurteilbar
Voraussichtliche Wiederaufnahme oder nächster Prüfzeitpunkt
*
 -
Monat
 -
Tag
Jahr
2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
Datum
Gewünschte Unterstützung oder Anpassungen
Angepasste Aufgaben
Reduzierte Arbeitszeit
Häufigere Pausen
Homeoffice
Stufenweise Rückkehr
Technische Hilfsmittel
Arbeitsplatzanpassung
Sonstiges
Hinweise für den Einsatzbereich
Bestätigung durch betroffene Person und prüfende Person
*
Kurze Freitextnotiz für zusätzliche Hinweise
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