• Ultherapie-Einwilligungsformular

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, damit die Behandlung passend vorbereitet und Ihre Angaben vorab geprüft werden können.

  • Allgemeine Angaben

  • Geburtsdatum*
     - -
  • Format: (000) 000-0000.
  • Bevorzugte Kontaktzeit

  • Behandlungswunsch und Anlass

  • Gesundheitsangaben und Kontraindikationen

  • Bestehen aktuell Hautprobleme oder Beschwerden im Behandlungsbereich?*
  • Sind bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien vorhanden?*
  • Wurden im Zielbereich bereits ästhetische oder medizinische Behandlungen durchgeführt?*
  • Besteht derzeit eine Schwangerschaft oder Stillzeit?*
  • Sind Implantate, Metallteile oder andere medizinische Besonderheiten im Behandlungsbereich bekannt?*

  • Aufklärung und Einwilligung

  • Ich wünsche die Durchführung der Behandlung und stimme zu*
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