• Tuberkulose-Screening-Formular

    Bitte füllen Sie dieses Formular aus, um Angaben für die Tuberkulose-Abklärung und die weitere organisatorische Bearbeitung bereitzustellen.

  • Allgemeine Angaben

  • Geburtsdatum*
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Format: (000) 000-0000.

  • Gesundheitsbezogene Angaben

  • Welche Symptome bestehen aktuell?*
  • Seit wann bestehen die Symptome?
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Wurde früher eine Tuberkulose-Erkrankung diagnostiziert?*
  • Wurden bereits Tuberkulose-Tests durchgeführt?*
  • Gab es einen bekannten Kontakt zu einer an Tuberkulose erkrankten Person?*

  • Risikofaktoren und Exposition

  • Aufenthalt in Regionen mit erhöhtem Vorkommen
  • Enger Kontakt zu Risikogruppen
  • Arbeitsumfeld mit erhöhtem Risiko
  • Längerer Aufenthalt in Gemeinschaftseinrichtungen

  • Voruntersuchungen und medizinische Maßnahmen

  • Welche Voruntersuchungen oder medizinischen Maßnahmen wurden bereits durchgeführt?*
  • Datum der letzten Untersuchung oder Maßnahme
     - -
    2 digit month, 2 digit day, 4 digit year
  • Welche Unterlagen liegen vor?

  • Einverständnis und Bestätigung

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