Magnetresonanztomographie‑Fragebogen
Vorabprüfung und Vorbereitung für eine Magnetresonanztomographie. Bitte alle Angaben vollständig und auf Deutsch ausfüllen.
Angaben zur Person
Vorname
*
Nachname
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Geburtsdatum
*
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer
*
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Bevorzugte Kontaktaufnahme
Angaben zur Untersuchung
Zu untersuchender Körperbereich
*
Please Select
Kopf
Hals
Wirbelsäule
Brustkorb
Bauch
Becken
Arm
Bein
Gelenk
Sonstiges
Terminwunsch oder geplanter Termin
-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Überweisung oder Zuweisung vorhanden
*
Ja
Nein
Besondere Hinweise zur Untersuchung
Sicherheits- und Verträglichkeitsangaben
Metallimplantate im Körper
*
Ja
Nein
Künstliche Gelenke
*
Ja
Nein
Herzschrittmacher oder andere elektrische Implantate
*
Ja
Nein
Frühere Operationen mit Implantaten
*
Ja
Nein
Schwangerschaft
*
Ja
Nein
Platzangst
*
Ja
Nein
Bekannte Reaktionen auf Kontrastmittel
*
Ja
Nein
Weitere medizinische Hinweise oder Einschränkungen
Vorbereitung auf die Untersuchung
Hinweise zur Kleidung verstanden
*
Ja
Nein
Schmuck oder metallische Gegenstände werden vor der Untersuchung abgelegt
*
Ja
Nein
Begleitperson erforderlich
*
Ja
Nein
Mobilitätshilfe nötig
*
Ja
Nein
Nüchternheitshinweise erhalten
*
Ja
Nein
Fragen zur Vorbereitung
Bestätigung und Einverständnis
Bestätigen Sie, dass Ihre Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig sind
*
Ja
Bestätigen Sie, dass Sie die Hinweise gelesen und verstanden haben
*
Ja
Ergänzungen oder Hinweise
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