Telemedizin-Terminformular
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Hausarztmedizin
Innere Medizin
Dermatologie
Psychotherapie
Pädiatrie
Gynäkologie
Orthopädie
HNO
Neurologie
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Englisch
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Sonstiges
Dringlichkeit des Anliegens
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Routinemäßig
Zeitnah
Dringend
Gesundheitsangaben für die Fernbehandlung
Aktuelles Anliegen / Beschwerden
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Seit wann bestehen die Beschwerden?
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Wurde das Anliegen bereits behandelt?
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Nein
Teilweise
Weiß nicht
Aktuelle Medikamente
Keine
Dauermedikation
Bei Bedarf
Pflanzliche Präparate
Sonstige
Bekannte Unverträglichkeiten oder Allergien
Zusätzliche medizinische Unterlagen oder Bilder hochladen
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Liegen bereits Befunde oder Bilder zur Vorbereitung vor?
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Kontakt- und Rückmeldepräferenzen
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Telefonisch
SMS
Videoanruf
Andere
Erinnerung gewünscht
Terminbestätigung
24 Stunden vorher
1 Stunde vorher
Keine Erinnerung
Bevorzugte Rückrufzeit
Stunde Minuten
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AM/PM Option
Besondere Hinweise zur Erreichbarkeit
Einwilligung und Bestätigung
Ich bestätige, dass ich die Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht habe.
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Ja
Ich stimme einer Kontaktaufnahme zur Terminabstimmung zu.
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Ja
Ich habe die Hinweise zur telemedizinischen Durchführung zur Kenntnis genommen.
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Ja
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