Körperformung Einwilligungsformular
Bitte lesen Sie die folgenden Informationen sorgfältig und füllen Sie das Formular vollständig aus, um Ihre Einwilligung zur ästhetischen Körperformungsbehandlung zu erteilen.
Vollständiger Name
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
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Tag
Jahr
Datum
Telefonnummer für Rückfragen
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Haben Sie bekannte Vorerkrankungen?
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Nein
Ja, folgende:
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
*
Nein
Ja, folgende:
Sind Ihnen Allergien oder Unverträglichkeiten bekannt?
*
Nein
Ja, folgende:
Was sind Ihre persönlichen Ziele mit der Körperformungsbehandlung?
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Ich wurde über mögliche Risiken und Nebenwirkungen der Behandlung aufgeklärt und habe die Informationen verstanden.
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Ja, ich bestätige die Aufklärung.
Ich stimme der Durchführung der Körperformungsbehandlung zu.
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Ja, ich willige ein.
Hinweise zur Nachsorge (bitte beachten Sie die Empfehlungen nach der Behandlung):
- Ausreichend trinken
- Körperliche Schonung für 24 Stunden
- Keine Sauna oder intensive Sonnenbäder für 48 Stunden
Haben Sie noch Fragen oder möchten Sie uns etwas mitteilen?
Unterschrift (bitte hier unterschreiben)
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