Vertrauliches Gesundheitsformular
Bitte füllen Sie diese vertrauliche Gesundheitserklärung vollständig und wahrheitsgemäß aus. Die Angaben dienen ausschließlich der organisatorischen Vorbereitung und sicheren Bearbeitung.
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Gesundheitsangaben
Aktuelle Beschwerden
Bekannte chronische Erkrankungen
Keine
Bluthochdruck
Diabetes
Asthma/COPD
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Schilddrüsenerkrankung
Rheumatische Erkrankung
Neurologische Erkrankung
Sonstiges
Allergien und Unverträglichkeiten
Keine
Pollen
Hausstaub
Nahrungsmittelallergie
Medikamentenallergie
Laktoseunverträglichkeit
Glutenunverträglichkeit
Sonstiges
Regelmäßig eingenommene Medikamente
Besondere gesundheitliche Hinweise
Mobilitätseinschränkungen
Keine
Leicht
Mittel
Stark
Hilfsmittel erforderlich
Sonstiges
Einwilligung und Bestätigung
Ich bestätige, dass meine Angaben nach bestem Wissen und Gewissen vollständig und richtig sind
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Ja
Ich bin mit der vertraulichen Verarbeitung meiner Angaben im organisatorischen Rahmen einverstanden
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Ja
Bestätigungsdatum
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