Verletzungsmeldung Formular
Bitte geben Sie die Angaben zum Vorfall vollständig und in deutscher Sprache ein. Die Meldung dient der internen Erfassung, Nachverfolgung und organisatorischen Bearbeitung.
Angaben zur verletzten Person
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Geburtsdatum
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Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Kontakttelefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
beispiel@beispiel.de
Abteilung oder Bereich
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Verwaltung
Produktion
Vertrieb
Kundendienst
IT
Logistik
Sonstiges
Berufliche Funktion
Angaben zum Vorfall
Datum des Vorfalls
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-
Monat
-
Tag
Jahr
Datum
Uhrzeit des Vorfalls
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Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
Ort des Vorfalls
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Art des Vorfalls
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Please Select
Verletzung
Unfall
Beinaheunfall
Sonstiges
Kurze Beschreibung des Vorfalls
*
Unmittelbar betroffene Körperstelle
Kopf
Augen
Gesicht
Arm
Hand
Finger
Rumpf
Rücken
Bein
Fuß
Sonstiges
Schweregrad der Verletzung
*
Please Select
Leicht
Mittel
Schwer
Unklar
Erste Hilfe geleistet
*
Ja
Nein
Zeugen und unmittelbare Maßnahmen
Namen und Kontaktdaten von Zeugen
Name der meldenden Person
*
Bereits ergriffene Maßnahmen
Wurde medizinische Hilfe benötigt?
*
Ja
Nein
Wurde ein Arztbesuch oder eine weitere Untersuchung empfohlen?
*
Ja
Nein
Bestätigung und Übermittlung
Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben
*
Ja
Einverständnis zur internen Verarbeitung der Angaben für organisatorische Zwecke
*
Ja
Zusätzliche Hinweise
Bevorzugte Rückmeldeart
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E-Mail
Telefon
Persönlich
Keine Rückmeldung gewünscht
Rückrufzeitfenster
Stunde Minuten
AM
PM
AM/PM Option
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