Gesundheitsstatusbericht-Formular
Bitte gib deinen aktuellen Gesundheitszustand, Beschwerden und wichtige Hinweise in deutscher Sprache an.
Allgemeine Angaben
Vor- und Nachname
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Vorname
Nachname
Alter oder Altersgruppe
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Please Select
Unter 18
18–29
30–39
40–49
50–59
60–69
70+
Andere
Geschlecht
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Weiblich
Männlich
Divers
Keine Angabe
Andere
Wohnort oder Region
Gesundheitszustand
Wie würden Sie Ihren aktuellen Gesundheitszustand einschätzen?
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Sehr schlecht
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Sehr gut
10
1 is Sehr schlecht, 10 is Sehr gut
Allgemeines Befinden
*
Gut
Leicht beeinträchtigt
Schlecht
Sehr schlecht
Fieber
*
Ja
Nein
Husten
*
Ja
Nein
Atembeschwerden
*
Ja
Nein
Weitere allgemeine Symptome
Kopfschmerzen
Halsschmerzen
Schnupfen
Müdigkeit
Gliederschmerzen
Übelkeit
Schwindel
Appetitlosigkeit
Anderes
Vorerkrankungen und Einschränkungen
Bekannte chronische Beschwerden oder Vorerkrankungen
Keine bekannt
Diabetes
Bluthochdruck
Asthma
Allergien
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Erkrankung des Bewegungsapparats
Andere
Aktuelle körperliche Einschränkungen
Allergien oder Unverträglichkeiten
Keine bekannt
Medikamente
Lebensmittel
Pollen
Hausstaub
Tierhaare
Latex
Andere
Relevante Hinweise zum Gesundheitsverlauf
Kontakt und Rückmeldung
Bevorzugte Kontaktart
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Telefon
E-Mail
Telefonnummer für Rückfragen
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse für Rückfragen
beispiel@beispiel.de
Einverständnis zur Kontaktaufnahme
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Telefonisch
Per E-Mail
Zusätzliche Hinweise oder Beobachtungen
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