Medizinisches Einverständnisformular für Jugendgemeinde-Veranstaltungen
Bitte füllen Sie dieses Formular vollständig aus, damit die Veranstaltung im Notfall angemessen reagieren kann. Alle Angaben werden für die Betreuung und medizinische Ersthilfe verwendet.
Teilnehmerdaten
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Weiblich
Männlich
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Albania
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Angola
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Antigua and Barbuda
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Austria
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The Bahamas
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Barbados
Belarus
Belgium
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Bhutan
Bolivia
Bosnia and Herzegovina
Botswana
Brazil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Cambodia
Cameroon
Canada
Cape Verde
Cayman Islands
Central African Republic
Chad
Chile
China
Christmas Island
Cocos (Keeling) Islands
Colombia
Comoros
Congo
Cook Islands
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croatia
Cuba
Curaçao
Cyprus
Czech Republic
Democratic Republic of the Congo
Denmark
Djibouti
Dominica
Dominican Republic
Ecuador
Egypt
El Salvador
Equatorial Guinea
Eritrea
Estonia
Ethiopia
Falkland Islands
Faroe Islands
Fiji
Finland
France
French Polynesia
Gabon
The Gambia
Georgia
Germany
Ghana
Gibraltar
Greece
Greenland
Grenada
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
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Indonesia
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Iraq
Ireland
Israel
Italy
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Japan
Jersey
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Kiribati
North Korea
South Korea
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Liechtenstein
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Macedonia
Madagascar
Malawi
Malaysia
Maldives
Mali
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Marshall Islands
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Mauritania
Mauritius
Mayotte
Mexico
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Montserrat
Morocco
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Myanmar
Nagorno-Karabakh
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Netherlands
Netherlands Antilles
New Caledonia
New Zealand
Nicaragua
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Nigeria
Niue
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Turkish Republic of Northern Cyprus
Northern Mariana
Norway
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Papua New Guinea
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Pitcairn Islands
Poland
Portugal
Puerto Rico
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Republic of the Congo
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Russia
Rwanda
Saint Barthelemy
Saint Helena
Saint Kitts and Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Pierre and Miquelon
Saint Vincent and the Grenadines
Samoa
San Marino
Sao Tome and Principe
Saudi Arabia
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Seychelles
Sierra Leone
Singapore
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Slovenia
Solomon Islands
Somalia
Somaliland
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South Ossetia
South Sudan
Spain
Sri Lanka
Sudan
Suriname
Svalbard
eSwatini
Sweden
Switzerland
Syria
Taiwan
Tajikistan
Tanzania
Thailand
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad and Tobago
Tristan da Cunha
Tunisia
Turkey
Turkmenistan
Turks and Caicos Islands
Tuvalu
Uganda
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Vatican City
Venezuela
Vietnam
British Virgin Islands
Isle of Man
US Virgin Islands
Wallis and Futuna
Western Sahara
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Other
Land
Interne Kennzeichnung für die Veranstaltung
Erziehungsberechtigte und Notfallkontakt
Vor- und Nachname der erziehungsberechtigten Person
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Vorname
Nachname
Beziehung zur teilnehmenden Person
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Mutter
Vater
Sorgeberechtigte Person
Pflegeeltern
Großeltern
Andere
Mobiltelefonnummer
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Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
Alternative Telefonnummer
Bitte geben Sie eine gültige Telefonnummer ein.
Format: (000) 000-0000.
E-Mail-Adresse
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beispiel@beispiel.de
Name des zweiten Notfallkontakts
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Vorname
Nachname
Beziehung des zweiten Notfallkontakts zur teilnehmenden Person
*
Please Select
Mutter
Vater
Sorgeberechtigte Person
Pflegeeltern
Großeltern
Andere
Medizinische Angaben
Bekannte Allergien
Keine bekannt
Pollen
Nahrungsmittel
Tierhaare
Insektengifte
Medikamente
Latex
Andere
Unverträglichkeiten
Keine bekannt
Laktose
Gluten
Fruktose
Histamin
Medikamente
Andere
Chronische Erkrankungen
Keine bekannt
Asthma
Diabetes
Epilepsie
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Neurologische Erkrankung
Psychische Erkrankung
Andere
Aktuelle gesundheitliche Einschränkungen
Nein
Ja
Regelmäßig einzunehmende Medikamente und Dosierungshinweis
Besondere medizinische Hinweise
Sollen bestimmte Maßnahmen im Notfall vermieden werden?
Nein
Ja
Einwilligungen und Hinweise
Zusätzliche Hinweise an das Betreuungsteam
Abschluss
Wer unterschreibt?
*
Teilnehmende Person (volljährig)
Erziehungsberechtigte Person
Name der unterschreibenden Person
*
Vorname
Zweiter Vorname
Nachname
Ort
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Unterschrift
*
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